Borderline

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El concepto formal del Trastorno Límite de la personalidad, también denominado Borderline o abreviado como TLP, es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM) publicado por la Asociación americana de Psiquiatría hasta el 1980 (DSM-III).

Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de personalidad" cuando se dispara el interés por esta patología. Este estatus se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se deja atrás definitivamente la idea del borderline como oscilando entre la neurosis y la psicosis.

[editar] Historia del concepto de TLP

Sin embargo y haciendo un poco de historia, la peculiar constelación de rasgos que comprenden la entidad diagnóstica Límite fue reconocida ya desde principios de siglo XIX. En el año 1934 fue utilizado por primera vez el término "borderline" por Stern para describir un grupo de pacientes externos que no obtenían provecho del psicoanálisis clásico y que no encajaban en las categorías estándar de "neurótico" o "psicótico". La psicopatología en este tiempo estaba conceptualizada como un continuo: "normal" - "neurótico" - "psicótico".

Durante algunos años el término fue usado de forma coloquial por los psicoanalistas para describir pacientes que aun teniendo serios problemas de funcionamiento, no entraban dentro de las categorías diagnósticas y eran difíciles de tratar con los métodos analíticos convencionales.

Dentro del modelo psicoanalista (ya menos ortodoxo) la figura de Kernberg (1975) tuvo mucha importancia en el camino hacia la conceptualización al principio señalada. Como resultado de sus estudios se fue hablando cada vez más de una "estructura de personalidad borderline" como algo estable y diferenciable, tanto de la neurosis (por la especial combinación y fluctuación de síntomas) como de la psicosis (episodios menos intensos y más cortos ligados a factores estresantes, mantenimiento del contacto con la realidad); y que por tanto iba adquiriendo identidad propia.

[editar] Teorías explicativas

No obstante, la heterogeneidad de la población denominada "borderline" dio pie a la aparición de diversas teorías explicativas: El modelo biológico, que considera que el trastorno representa un conjunto de síndromes clínicos cada uno con un origen, curso y pronóstico propio. Propone tres subtipos de borderline:

el relacionado con la esquizofrenia,
el relacionado con los trastornos afectivos y
un tercero relacionado con trastornos cerebrales orgánicos.

Un cuarto modelo es el "ecléctico-descriptivo", también seguido por el DSM. Es de destacar la obra de Gunderson (1984); que desarrolló la entrevista diagnóstica del trastorno borderline ( DIB), utilizada actualmente para diagnosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios clínicos. El DIB y el DSM-IV recogen los más recientes criterios para definir el TLP.

El modelo cognitivo considera el trastorno como resultado de esquemas y patrones cognitivos disfuncionales. Beck (1990) es su mayor representante.

Un quinto modelo es la teoría biosocial del aprendizaje propuesta por Millón (1987): según su teoría el patrón borderline de personalidad resulta del deterioro de patrones previos no tan graves. Millón hace hincapié en los muy diferentes antecedentes y anamnesis de los pacientes borderline. Se propone la interacción recíproca de factores biológicos y aprendizaje social en el origen del trastorno. Partiendo del modelo biosocial Linehan (1993) desarrolla la teoría dialéctica: la mayoría de los comportamientos del TLP se pueden explicar como resultado de errores dialécticos (o de diálogo) entre los polos opuestos en los que a menudo se mueve el borderline. Un ambiente invalidador se considera como uno de los factores que contribuyen al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan difiere en algunos aspectos de los modelos cognitivo, conductual y biológico clásicos y supone un original y prometedor abordaje terapéutico del TLP.

La investigación y publicaciones entorno al TLP están en un buen momento de auge, lo cual da buenas perspectivas para comprender mejor y tratar este controvertido y apasionante trastorno.

El Trastorno Límite de Personalidad (TLP), también llamado Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad, constituye una variante alejada de lo que es habitual en la mayoría de personas en cuanto al conjunto de rasgos emocionales y conductuales constitutivos de la forma de ser. Además en el TLP dichos rasgos son inflexibles e impiden la adaptación del individuo al medio en el que vive.

La comprensión y tratamiento del trastorno supone en la actualidad uno de los mayores retos para la psiquiatría, la psicología y la sociología, suscitando un interés especial entre las comunidades terapéuticas de todo el mundo.

En España, el TLP empezó a diagnosticarse con unos años de retraso con respecto a Estados Unidos. De ser un trastorno apenas conocido entre los profesionales de la salud mental ha pasado a diagnosticarse de forma cada vez más habitual y a edades más tempranas. Esta circunstancia ha dado lugar a una situación anómala, puesto que el aumento de la demanda social desborda la capacidad del sistema. Nos encontramos sin profesionales especialistas, sin publicaciones españolas ni versiones en castellano de los últimos textos editados en Estados Unidos y sin centros ni unidades apropiadas para el correcto tratamiento de estos complejos casos.

[editar] Características generales de las personas con TLP

La característica central es una acusada y continua inestabilidad a nivel emocional, interpersonal y de identidad. Esto puede hacerse patente en diversos aspectos:

[editar] A.- En cómo se presentan los problemas y síntomas

Mezcla de diferentes síntomas y problemáticas que pueden variar de un día a otro
Reacciones emocionales y vulnerabilidad emocional fuertes y desproporcionadas. Hipersensibilidad a estímulos mínimos.
Auto invalidación: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos y conductas que puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida hacia sí mismos.
Comportamiento impulsivo y mal planeado que más tarde es reconocido como alocado, tonto y contra productivo.
Falta de claridad y definición de objetivos, prioridades, sentimientos, orientación sexual, etc.
Sentimiento de vacío; localizado a veces en la boca del estómago.

[editar] B.- En las relaciones interpersonales

Falta de relaciones íntimas estables. Cambios frecuentes de amistades y de parejas siendo éstas a menudo intensas y tormentosas.
Dificultades para establecer límites personales así como para respetar los límites de los demás.
Suelen provocar en las personas cercanas desconcierto, incomprensión e impotencia.
Frecuentes problemas de convivencia y relaciones intra familiares conflictivas.
Tendencia a idealizar y devaluar a los demás; sintiendo por una misma persona admiración y otras veces odio y decepción.
Tendencia a confundir intimidad con sexualidad.
Dificultad para tolerar la soledad y el tener que cuidar de sí mismos.
Tienden a "dividir" a las personas que conviven con ellos o a grupos de personas con los que tienen más relación; de forma que unos estarán "a favor" de ellos y otros "en contra".

[editar] C.- En las terapias

Crisis frecuentes, contactos telefónicos frecuentes con el terapeuta, necesidad de tratamiento especial.
Frecuentes malas interpretaciones respecto a comentarios, intenciones o sentimientos del terapeuta.
Miedo y oposición a los cambios.
Frecuente atención en urgencias o unidades de crisis.
No suelen responder como se espera a tratamientos farmacológicos; siendo hipersensibles a posibles efectos secundarios de la medicación.
Cambios frecuentes de terapeutas e interrupción de las terapias.

Las personas con TLP no están en el límite de nada. La teoría de que están entre la neurosis y la psicosis ha sido descartada desde los años ochenta; pero el término "borderline" o "Límite" han perdurado.

Seguidamente se citan algunas formas de pensar, sentir y actuar bastante comunes en los TLP. La persona no tiene porque tener todas estas características; pero cuantas más coincidan más probable será el diagnóstico TLP

[editar] Pensamientos

Alterna entre considerar:
- A los otros de su lado o en su contra.
- Las situaciones desastrosas o ideales.
- Su conducta despreciable o perfecta.
Cambia sus opiniones de forma brusca en función del interlocutor.
Recuerda situaciones de forma diferente a los demás o es incapaz de evocarlas.
Cree que otros son responsables de sus acciones o, por el contrario, se responsabiliza de las acciones de otros.
Parece incapaz de admitir errores o bien, considera todos sus actos erróneos.
Basa sus creencias en sensaciones más que en hechos.
No reconoce los efectos de su comportamiento en los otros.

[editar] Sentimientos

Siente:
- Abandono a la menor provocación.
- Desconfianza y suspicacia la mayor parte del tiempo.
- Ansiedad e irritabilidad habitualmente.
- Indiferencia del entorno cuando no es el centro de atención.
Experimenta:
- Cambios de humor extremos en cuestión de minutos u horas.
- Dificultad para controlar los estados de ánimo.
- Emociones de forma tan intensa que le cuesta mucho recuperar el estado inicial.

[editar] Conductas

Expresa furia inapropiada o, por el contrario, no sabe cómo demostrar enfado.
Tiene dificultades para:
- Respetar los límites personales de los otros.
- Definir sus propios límites.
Actúa de manera impulsiva e impredecible en formas que son potencialmente peligrosas como relaciones sexuales de riesgo, peleas, juego, abuso de drogas o alcohol, conducción temeraria, compras compulsivas o desórdenes alimenticios.
Se autoagrede.
Intenta suicidarse.
Cambia continuamente sus expectativas vitales.
Lleva un estilo de vida caótico.
Puede abusar verbalmente de los más allegados y sin embargo mostrarse encantador con los desconocidos.
Acusa a otros de comportamientos, sentimientos o creencias que él no tiene.

[editar] Características adicionales

Aparte de estos criterios básicos se dan otra serie de características, que suelen ser más variables, según los individuos, pero que pueden ser útiles a la hora de completar el diagnóstico. Algunas de estos rasgos son:

Vivencia paradójica del control. Ciertos afectados necesitan sentirse controlados para intentar hacer su propia realidad más predecible y manejable. En estos casos incluso pueden elegir un estilo de vida basado en la subordinación a una autoridad (cuerpo militar, culto religioso, pertenencia a una secta...) o la vinculación a personas abusivas que ejercen el control a través del miedo. Otros afectados, sin embargo, pueden tener necesidad de someter ellos mismos o bien, de acusar al entorno de intentar subyugarlos.
Sensibilidad interpersonal especial: algunos poseen una habilidad asombrosa para descubrir los puntos débiles de la gente.
Aparente competencia y control en algunas ocasiones, por ejemplo en el trabajo. Esta circunstancia suele confundir a quienes les rodean, porque cuesta entender el carácter ambivalente de sus acciones en general.
Exigencias narcisistas. Algunos derivan el foco de atención sobre sí mismos y pueden reaccionar a la mayoría de las cosas basándose sólo en cómo les afectan.
Accesos de miedo e inseguridad previos a la consecución de un logro de cualquier tipo (por ejemplo, dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una regresión en la terapia, destruir una buena relación cuando parece que funciona).
Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas - tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico-, especialmente aquellas asociadas al dolor y a la pérdida.

No es correcto que la persona con Trastorno Límite de la personalidad:

Sea un enfermo (en el sentido médico del término).
Esté fingiendo y exagerando constantemente pero al que en realidad no le pasa nada.
Pueda lograr cualquier cosa pero es demasiado vago o no está motivado para ello.
Manipule malintencionadamente y conscientemente a los demás para conseguir sus objetivos.
No pueda razonar o tenga problemas de inteligencia.
Sea un caso perdido por el que no se puede hacer nada.
Sea alguien al que hay que sobreproteger y evitarle cualquier esfuerzo o disgusto.
Sea alguien al que lo único que le hace falta es mano dura.
Sea una persona frívola y falta de sentimientos.

La Persona con trastorno Límite de la Personalidad:

Sufre por una falta de adaptabilidad y madurez en su forma de actuar. Afectando esto a la forma de relacionarse con los demás y consigo mismo, la forma de resolver problemas y de interpretar los acontecimientos.
Ha aprendido formas desadaptativas ( como la manipulación, la autodestructividad, o la evasión ) de reaccionar ante la frustración, las dificultades o de resolver sus problemas.
Tiene elevada sensibilidad y experimenta emociones( tanto positivas como negativas) mucho más intensas que los demás, de mayor duración y le cuesta mucho más regularlas. Esto puede provocarle un sufrimiento intenso difícil de imaginar y comprender por los que le rodean
A pesar de poseer una inteligencia media-alta tiene dificultades para aprender de sus experiencias; así como problemas de concentración y de atención.
A menudo actúa impulsivamente (no premeditadamente) porque lo hace bajo la presión de emociones muy intensas; lo cual le dificulta mucho el control sobre todo de la ira y el enfado.
Suele presentarse a los demás con una especie de "máscara" por miedo y vergüenza de que los demás vean cómo son realmente; lo cual les lleva a rechazar la intimidad y proximidad incluso la ayuda de otras personas.
Pueden esconder a veces muy bien sus sentimientos actuales y estado interno; confundiendo a los demás y llevándolos a pensar a que "no les pasa nada".

[editar] Causas del TLP

Todos los autores especializados en la materia coinciden en señalar que existen múltiples factores de tipo biológico, psicosocial y de aprendizaje y que éstos interactúan entre sí de forma transaccional e interactiva y no unidireccional. De forma que factores ambientales pueden modificar rasgos biológicos y viceversa. La investigación, como hemos señalado al inicio de este apartado, en la definición de TLP, es reciente y en progresivo crecimiento en todo el mundo occidental por lo que continuamente aparecen nuevos datos que arrojan luz sobre el trastorno.

Parece ser que la carga genética en el caso del TLP es poco relevante respecto a la que pueda darse en otros trastornos.

[editar] Factores de riesgo

Partiendo de una multicausalidad y de que todavía se está investigando la nosología del TLP, se han ido señalando algunos factores de riesgo. Entre los más importantes estarían:

[editar] A.- Factores psicológico-ambientales y del entorno

Vivencias traumáticas en la infancia.
Comunicación emocional y regulación emocional inadecuada en la primera infancia.
Actitudes extremas en la atención y guía educativa: negligencia o sobreprotección, incoherencia o falta de acuerdo entre los padres, rigidez o extrema benevolencia.
Invalidación (respuesta inapropiada o extrema a la comunicación de experiencias privadas por parte del niño. Dichas experiencias pueden ser ignoradas, castigadas o minimizadas).
Adopción.
Desestructuración familiar (separaciones, enfermedades psiquiátricas o adicciones en los progenitores).
Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia

[editar] B.- Factores biológico-Genéticos

Problemas en el embarazo y parto, partos prematuros o complicaciones en el parto que podrían favorecer una vulnerabilidad emocional en el sujeto.
Estrés psicológico en la madre durante embarazo y postparto ( niños no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresión post parto grave, no vínculo madre- hijo).
Vulnerabilidad emocional : desregulación del sistema límbico y de algunos neurotransmisores, disritmias en el EEG.

[editar] C.- Factores socio-culturales

Sociedades de rápida modernización con un ritmo rápido y cambiante que no respetan la continuidad generacional y favorecen la inmediatez e impulsividad sin garantizar vínculos seguros y estables.
Sociedades que no proporcionan a sus miembros normas claras y estables y que dejan al individuo a merced de sus decisiones no admitiendo la dependencia.
Ambientes urbanos.

Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores por sí solo puede explicar el desarrollo de un TLP ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca.

[editar] Curso, pronóstico y prevalencia

[editar] Curso

El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crónico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 años. Los casos en que aparece más precozmente suelen tener peor pronóstico; sobre todo si van acompañados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los años de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 años y los 35 años, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una línea de vida y unas metas.

El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayoría de los casos se va produciendo una estabilización a partir de los 35-40 años, suavizándose muchos síntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta "mejora" no se produce de forma automática ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los años.

[editar] Pronóstico

El pronóstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.

Un pronóstico negativo vendría marcado por: inicio temprano (infancia y adolescencia) de los síntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algún tipo de adicción y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociales, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento.

Un pronóstico positivo vendría dado por: aparición de los síntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 años), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas, predisposición a vincularse a nivel terapéutico.

[editar] Prevalencia

Se estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad sería:

2-3% de la población general.
10-20% de pacientes ambulatorios.
20-30% de pacientes ingresados.
70% son mujeres.
20-25% provienen de familias estructuradas.

[editar] Factores asociados al TLP

Dependencia extrema de la familia. Los afectados se consideran incapaces de vivir con independencia y autosuficiencia.
Problemas graves de convivencia que causan desestructuración familiar así como desbordamiento emocional e intelectual por parte de los no afectados (no-TL).
Alto nivel de desempleo, absentismo e inestabilidad laboral por inadaptación a los ambientes laborales. Con la consecuente falta de poder adquisitivo, dependencia económica y solicitud de recursos sociales; así como incapacidades, pensiones y ayudas.
Los afectados de TLP suelen padecer de forma alternante síntomas de otros trastornos psiquiátricos del eje I.
Aumenta el riesgo de caer en adicciones; sobre todo de alcohol.
El tratamiento supone un alto gasto sanitario porque el TLP es crónico, las terapias son largas y los ingresos en centros de salud mental, frecuentes debido a las crisis.
Problemas legales de diversa índole al poder aparecer conductas cuasi delictivas (robos, estafas, transgresiones de normas por ejemplo en la conducción)
Riesgo para los hijos de los TLP de sufrir las consecuencias de su inestabilidad y dificultades para hacerse cargo de otros y sumir responsabilidades.

[editar] El riesgo de suicidio en el TLP

Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma más grave como en el trastorno bipolar, la depresión o la esquizofrenia. Pero sí que son más características del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los TP del cluster C). Se estima que aproximadamente un 70% de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.

A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener más actos de tipo parasuicida y auto lesiones y menos intentos graves de suicidio. Se "juega" más con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atención o manipulaciones; lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia.

Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma "no accidental" han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumación en pacientes con estos antecedentes son: Abuso de algún tipo de sustancia, (sobre todo alcohol y cocaína), Aislamiento social y falta de apoyo o cuidado familiar, abandono de vínculos terapéuticos o no cumplimiento de las prescripciones farmacológicas.

Por el contrario los pacientes TLP que mantienen unos vínculos sociales mínimos, cuentan con la estrecha contención familiar y están vinculados terapéuticamente raramente consuman el suicidio.

[editar] Enlaces externos

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Categoría: Psicopatología