Shock

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Shock - Definiciones

1) Síndrome clínico producto de la Insuficiencia del Sistema Cardiovascular para mantener la Homeostasis Metabólica Tisular, trayendo como consecuencia el balance negativo de Oxigeno y Nutrientes, que lleva a una Disminución del Consumo de Oxigeno Celular y por ende a la Disfunción y Fallo Orgánico.

2) Fallo del sistema circulatorio para mantener una perfusión y función adecuada de los tejidos.

3) Estado de disfunción circulatoria que resulta a en el fallo de provisión de oxigeno y nutrientes de manera suficiente a los tejidos, causando desbalance en el equilibrio metabólico de estos, resultando el la deficiencia aguda de oxigeno celular.

El SHOCK es un síndrome clínico (que engloba a un conjunto de síntomas y signos), de caracter crítico y complejo, originado por múltiples causas, dado en el seno de una enfermedad grave, donde este es producido por una reducción del aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos, lo que determina lesión celular, inicialmente reversible. Si se prolonga, daño irreversible es la norma.

El factor común es la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusión y la función celular.

La Disminución del Consumo de Oxígeno en la Célula es la marca característica y básica del SHOCK. La Disfunción inicial y fallo celular posterior es condicionado por la incapacidad de la célula para poder mantener sus funciones adecuadamente (esto en relación a la falta de oxigeno y nutrientes y la incapacidad concomitante para movilizar desechos metabólicos). La célula entra en una situación grave en lo que respecta a la producción de energía. El deficit se hace crítico y esta comienza a tener problemas para mantener su funcionamiento e integridad.De aquí que si las condiciones que ocasinan el SHOCK no son revertidas la célula simplemente muere.

Si llevamos esta situación y consideramos que: un órgano es formado por células y que diferentes órganos forman un sistema, podemos extrapolar y pensar en la evolución de los daños desde la célula hasta la Disfunción y Fallo Orgánico.

Del Fallo Orgánico se comienza a considerar el Fallo de los Sistemas. Ante una situación crítica como la que representa el SHOCK, la mortalidad se va a estar relacionando con:

1) Causa del SHOCK
2) Duración del estado nosológico que ocasiona el SHOCK
3) Grado de Disfunción Orgánica (Mayor gravedad y mayor mortalidad en relación a número de órganos en Disfunción)
4) Número de Organos en Fallo (Mayor mortalidad en relación a mayor número de órganos en Fallo)

Definiciones que deben tenerse en cuenta para la compresión del SHOCK:

1- Hipoxia: condición patológica de la célula en la cual los requerimientos de energía son mayores que la producción de energía aeróbica. La célula no es capaz de producir la energía necesaria debido a un escaso consumo de oxigeno (ya sea por falta disponibilidad o incapacidad para utilizarlo).

2- Anoxia: condición patológica en la que no hay disponibildad de oxigeno para la célula (situación vista en casos de paro circulatorio).

3- Isquemia: condición patológica en que se produce la disminución de oxigeno y nutrientes a los tejidos (y por ende a la célula),condicionada por la disminución del flujo sanguíneo.

4- Disfunción Celular Hipoxica: es el conjunto de trastornos celulares ocasionados por la incapacidad de los mecanismos anaerobios para mantener los requerimientos energéticos que garanticen el funcionamiento adecuado de los diferentes procesos metabólicos en la célula.

5- Daño Celular Irreversible: Se define como el conjunto de trastornos que son capaces de ocasionar una lesión irrecuperable debido a que los mecanismos anaerobios de producción de energía son incapaces de suplir las necesidades energéticas necesarias para los mantener diferentes procesos metabólicos responsables de la integridad celular.

6- Síndrome de Disfunción Multiorgánica: Presencia de función orgánica alterada en pacientes agudamente enfermos, de tal forma que la homeostasis no puede ser mantenida sin la intervención terapéutica.

7- Síndrome de Fallo Multiorgánico: Definido por la incapacidad del órgano u órganos para mantener la homeostasis siendo necesario el mantenimiento continuo de medidas de soporte de vida. Esta falla orgánica puede ser:

     a) Primaria: por el daño directo del órgano
     b) Secundaria: por causa de la patología de base

La repuesta a la Hipoxia depende de la actividad y los requerimientos energéticos de cada célula. La tolerancia a la hipoxia es variable según los diferentes tipos. Por ejemplo: La Célula Muscular Esquelética recobra su función normal a los 30 minutos después de isquemia, el Hepatocito presenta daño irreversible a las 2,5 horas después de haber sido sometido a isquemia, la Neurona presenta daño irreversible a partir de los 4 – 6 minutos de haberse iniciado la isquemia.

Clasificación de SHOCK - Clasificación de Shock - Etiológica:

         a) Hipovolemico Absoluto (por causa de la perdida de sangre) 
         b) Hipovolemico Relativo (alteraciones de la relación continente/contenido: 
               Séptico
               Anafiláctico
               Neurogénico
         c) Cardiogénico (Fallo de la bomba cardíaca por causa de cardiopatía) 
         d) Obstructivo

Existen otras clasificaciones del shock. El enfoque clásico y mayormente difundido a lolargo dew años los ha clasificado en tres grupos fundamentales:

            a) Hipovolemico 
            b) Cardiogénico
            c) Vasogénico

El mantenimiento de la perfusión de órganos vitales es fundamental para sobrevivir, por lo que la hipoperfusión tisular provoca el fallo multiorgánico.

Según las definiciones establecidas y difundidas universalmente por todas las escuelas de Medicina a partir del año 1992, establecieron los siguientes conceptos:

- Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): conjunto de síntomas y signos que se presentan en respuesta a una variedad de entidades clínicas no infecciosas (como por ejemplo en politraumatismo, pancreatitis, etc.), donde dicha respuesta esta determinada por la aparición de 2 o más de los siguientes criterios (Adultos):

           Temperatura: Mayor de 38ºC o menor de 36ºC
           Frecuencia Cardíaca  Mayor de 90 Latidos/min  
           Frecuencia Respiratoria Mayor de 20 Respiraciones/min                          
           Leucocitos:Mayor de 12000 o menor de 4000 cel/mm3
           Bastones (Bandas): Mayor del 10% 

- SIRS Severo: SIRS que se asocia a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión (la hipoperfusión y las anormalidades de perfusión incluyen pero no están limitadas a la presencia de acidosis láctica, oliguria o alteraciones del estado mental). En estos casos la hipotensión responde adecuadamente con la sola administración de reanimación fluidoterápica.

- Shock “Estéril” o Shock relacionado a SIRS: SIRS asociado a hipotensión que no mejora con la reanimación fluidoterápica. En estos casos la hipotensión es refractaria a administración de volumen razón por la cual el soporte inotrópico o vasopresor está indicado (pudiendo presentarse estos pacientes, una vez iniciado el soporte, con presencia de shock pero sin hipotensión).

- Sepsis: Conjunto de síntomas y signos que se presentan en respuesta a un proceso infeccioso, donde dicha respuesta esta determinada por la aparición de 2 o más de los siguientes criterios:

           Temperatura: Mayor de 38ºC o menor de 36ºC
           Frecuencia Cardíaca  Mayor de 90 Latidos/min  
           Frecuencia Respiratoria Mayor de 20 Respiraciones/min (o PaCO2 menor de 32 toor)
           Leucocitos:Mayor de 12000 o menor de 4000 cel/mm3
           Bastones (Bandas): Mayor del 10% 

- Sepsis Severa: Sepsis que se asocia a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión (la hipoperfusión y las anormalidades de perfusión incluyen pero no están limitadas a la presencia de acidosis láctica, oliguria o alteraciones del estado mental). En estos casos la hipotensión responde adecuadamente con la sola administración de reanimación fluidoterápica.

- Shock Séptico: Sepsis asociada a hipotensión que no mejora con la reanimación fluidoterápica. En estos casos la hipotensión es refractaria a administración de volumen razón por la cual el soporte inotrópico o vasopresor está indicado (pudiendo presentarse estos pacientes, una vez iniciado el soporte, con presencia de shock pero sin hipotensión).