Vliegtuigramp Tenerife
| Overzicht | |
|---|---|
| Datum | 27 maart 1977 |
| Type ramp | Landingdsbaan botsing |
| Locatie | Tenerife, Canarische Eilanden |
| Doden | 583 |
| Gewonden | 61 |
| Vliegtuig | |
| Vliegtuig type | Boeing 747-121 |
| Maatschappij | Pan American World Airways |
| Vliegtuignummer | N736PA |
| Passagiers | 382 |
| Bemanning | 14 |
| Overlevenden | 61 |
| Vliegtuig 2 | |
| Vliegtuig 2 type | Boeing 747-206B |
| Maatschappij 2 | KLM |
| Vliegtuignummer 2 | PH-BUF |
| Passagiers 2 | 234 |
| Bemanning 2 | 14 |
| Overlevenden 2 | 0 |
De Vliegtuigramp Tenerife vond plaats op 27 maart 1977, toen op het Canarische eiland Tenerife twee vliegtuigen van het type Boeing 747 op elkaar botsten. Hierbij kwamen 583 mensen om. De vliegramp is anno 2006 nog steeds de grootste ramp uit de luchtvaartgeschiedenis, als de aanslagen op 11 september 2001 niet worden meegerekend.
Op 27 maart 1977 was de PanAm-vlucht 1736 anderhalf uur te laat uit Los Angeles vertrokken naar de Canarische Eilanden, met een tussenlanding in New York waar nog eens 103 passagiers aan boord gingen. Aan boord waren in totaal 364 Amerikaanse passagiers voor een cruise op de Middellandse Zee. Toen de PanAM-Boeing Clipper Victor de eindbestemming Las Palmas de Gran Canaria naderde, kreeg gezagvoerder Victor Grubbs te horen dat de luchthaven tijdelijk was gesloten in verband met een bomaanslag door een door Antonio Cubillo geleide afscheidingsbeweging, en telefonische dreiging met een tweede aanslag. Grubbs wilde blijven rondcirkelen tot de luchthaven weer open ging, maar dit werd geweigerd, en de vlucht werd omgeleid naar de luchthaven Los Rodeos op het 110 kilometer naar het noordwesten gelegen eiland Tenerife, niet ver van de hoofdstad Santa Cruz de Tenerife. Daar kwam het toestel aan rond 14:00 plaatselijke tijd. Het moest wachten tot er verder gereisd kon worden naar Las Palmas.
KLM-vlucht 4805, een chartervlucht vol met vakantiegangers van Holland International, voornamelijk Nederlanders, was dezelfde ochtend vanuit Amsterdam vertrokken richting Las Palmas. Ook dit toestel, de KLM-Boeing De Rijn, moest uitwijken naar Tenerife. Het was daar circa 25 minuten voor de PanAm-Boeing aangekomen.
Rond 15:00 werd Las Palmas weer vrijgegeven. Er waren geen andere bommen gevonden. Probleem was nu dat een deel van de taxibaan op Los Rodeos volstond met toestellen die waren uitgeweken van Las Palmas. Daarom zou gedeeltelijk de startbaan moeten worden gebruikt als taxibaan.
Het KLM-toestel stond om 16:50 op het punt om door te reizen naar Las Palmas. De gezagvoerder had het toestel laten voltanken, waarschijnlijk om verder oponthoud in Las Palmas voor de terugreis naar Amsterdam te voorkomen. Tijdens het tanken blokkeerde het KLM-toestel de doorgang van het PanAm-toestel. Dit was allang klaar voor vertrek, maar moest wachten tot de KLM-Boeing was vertrokken; de PanAm-Boeing zou direct daarna vertrekken. De instructies van de verkeerstoren volgend, taxiede het KLM-toestel de hoofdlandingsbaan af, maakte aan het eind een draai van 180 graden, en wachtte op toestemming voor vertrek. Het weer verslechterde; de mist werd steeds dichter.
Inhoud |
[bewerk] Fatale gebeurtenissen
- De vliegtuigen staan geparkeerd aan het einde van de taxibaan. De KLM staat voor de Pan Am.
- De KLM is aangekomen bij het begin van baan 30 en staat klaar voor vertrek.
- De Pan Am is de eerste afslag gepasseerd.
- De Pan Am is de tweede afslag gepasseerd.
- De Pan Am heeft de derde afslag gemist. De KLM is begonnen aan de start.
- De Pan Am probeert de baan te verlaten, maar wordt geraakt door de KLM.
Terwijl het toestel van de KLM naar het begin van de startbaan taxiede, kreeg de PanAm-Boeing instructies om over dezelfde baan te taxiën tot aan de derde afslag, om vervolgens naar het vertrekpunt te gaan via de parallelle taxibaan. De afslagen waren echter niet genummerd. Omdat afslag 3 na een scherpe bocht van 135 graden terug naar het volgeparkeerde terminalgebied zou leiden, nam de bemanning aan dat de verkeersleiding deze wel niet zou hebben bedoeld. Men besloot door te taxiën tot afslag C4, die in de goede richting liep, dit is een theorie. Er is echter ook nog een theorie dat door de hevige mist de bemanning van de PanAm-Boeing de derde afslag totaal miste en daarom doorreed over de startbaan.
Intussen gaf de luchtverkeersleiding het KLM-vliegtuig een klaring voor de route die genomen moest worden na vertrek. Aangezien er dichte mist was, met een zicht van ongeveer 300 meter, konden de KLM-piloten de voor hen op de startbaan taxiënde PanAm-Boeing niet zien. Bovendien kon geen van beide vliegtuigen worden gezien vanaf de verkeerstoren, die niet was uitgerust met grondradar voor de banen. De verkeersleiders hadden bovendien meer oog voor een voetbalwedstrijd die op dat moment op televisie was te zien.
Co-piloot Klaas Meurs was nog bezig de klaring van de verkeerstoren voor de vlucht te herhalen, toen gezagvoerder Jacob Veldhuyzen van Zanten aan de start begon. De gezagvoerder verkeerde blijkbaar in de veronderstelling dat hij al toestemming had voor het daadwerkelijke vertrek. Meurs restte niet anders dan de toren te melden: "We are at take-off." Omdat toestemming daarvoor nog niet was verleend, zag de toren dit als een bevestiging dat het KLM-toestel gereed stond voor vertrek. De PanAm-bemanning meldde de toren dat men nog steeds op de startbaan aan het taxiën was. Door storing in de communicatie werd dit niet gehoord door de KLM-Boeing. Wel ving boordwerktuigkundige Willem Schreuder van het KLM-toestel op dat de verkeersleiding aan het PanAm-toestel vroeg zich te melden zodra het de startbaan had verlaten. Hij vroeg daarop zijn gezagvoerder of het PanAm-toestel wel van de startbaan was. Veldhuyzen van Zanten antwoordde bevestigend.
Zodra de bemanning van de taxiënde PanAm-Boeing de lichten van het aanstormende KLM-toestel zag, probeerde Grubbs zijn toestel scherp naar links van de startbaan weg te draaien, maar het was te laat. Ook een poging van Veldhuyzen van Zanten om door snel opstijgen nog over het PanAm-toestel heen te wippen mocht niet baten. Hij trok zo abrupt op dat de staart van zijn toestel een groef van 22 meter in de startbaan maakte. De neus van de KLM miste de PanAM, maar de motoren boorden zich in het dak van de Amerikaan. Het KLM-toestel, dat net los van de grond was, raakte om 17:06:50 plaatselijke tijd het PanAm-toestel in de rechterflank. Een deel van de romp van de PanAm-Boeing werd uit elkaar gescheurd. De KLM-Boeing vloog nog 150 meter door, en crashte op de baan. Beide toestellen vlogen in brand. In het KLM-toestel kwamen alle 234 passagiers en de 14 bemanningsleden om. Van het PanAm-toestel overleefden 70 inzittenden de ramp, van wie later nog 9 in het ziekenhuis overleden. Zo kwamen uiteindelijk 335 van de 396 inzittenden om, onder wie 9 van de 16 bemanningsleden. De PanAm-gezagvoerder was een van de overlevenden.
Uit de Nederlandse groep die zich met het bergen en identificeren van de slachtoffers bezig hield, is later het Rampen Identificatie Team (RIT) ontstaan, dat onder meer bij de Bijlmerramp werd ingezet.
[bewerk] Onderzoek en maatregelen
Hoewel de ramp op Spaans grondgebied plaats vond, gingen de Amerikanen en de Nederlanders niet akkoord met een louter Spaans onderzoek. Uiteindelijk werd de ramp zowel door Spaanse autoriteiten, als door Boeing, PanAM, KLM, de National Transport and Safety Board (NTSB) en de Rijksluchtvaartdienst (RLD) onderzocht.
Uit onderzoek van de cockpit voice recorders, de flight data recorders, en de recorders in de verkeerstoren bleek dat de KLM-piloten enkele instructies van de verkeerstoren verkeerd hadden geïnterpreteerd. Dit was deels het gevolg van gebruik van dezelfde radiofrequentie (berichten van beide vliegtuigen naar de toren en vice versa stoorden elkaar waardoor er geheel niets van de boodschap hoorbaar was; een zogenaamde heterodyne), deels vanwege de niet-standaardzinnen die de KLM-bemanning en de verkeerstoren gebruikten, en deels doordat Velthuyzen van Zanten blijkbaar te snel conclusies trok. Dit laatste vonden de onderzoekers moeilijk voorstelbaar, aangezien de gezagvoerder bekend stond als een eersteklas piloot die andere KLM-vliegers had opgeleid. Toen zij de banden voor het eerst afluisterden begrepen zij aanvankelijk zelfs niet dat het toestel op het moment van het bevestigen van de vluchtroute aan de toren, de start reeds had ingezet.
Het bleek dat de radiotoren tegen het KLM toestel zei: "Ok, wacht op instructies om op te stijgen." Op het moment dat dit werd gezegd, ontstond ook een heterodyne, waardoor van Zanten hoorde: "Ok" en toen een storing. Van Zanten nam aan dat dit de bevestiging was om op te stijgen.
Bij het ongeduld van Velthuyzen van Zanten heeft wellicht meegespeeld dat de vlucht al uren vertraagd was. Uit overleg met het KLM-hoofdkantoor was hem bekend dat verdere vertraging ertoe zou kunnen leiden dat de KLM-bemanning tijdens de retourvlucht naar Amsterdam over het maximum aantal werkuren van die dag zou raken. De bemanning zou dan op Las Palmas moeten worden vervangen, met verdere vertraging en veel extra kosten voor de werkgever als gevolg. Velthuyzen van Zanten had bovendien weliswaar veel ervaring met het trainen van co-piloten op een flightsimulator; bij dergelijke trainingen werd echter doorgaans nogal losjes met de toestemming voor vertrek omgesprongen omdat Velthuyzen van Zanten dan tevens optrad als gesimuleerde verkeersleiding. Hij was bovendien pas recent weer zelf gaan vliegen. Co-piloot Meurs, door Veldhuyzen van Zanten opgeleid, had nog maar weinig vlieguren op de Boeing-747.
Zowel Spaanse als Amerikaanse rapporten legden een groot deel van de schuld bij de KLM-bemanning. Het rapport van de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart, deed dit in veel mindere mate. Hierin werd de menselijke factor, die bij dit ongeluk een grote rol had gespeeld, zoveel mogelijk weggemoffeld. KLM nam uiteindelijk 70 procent van de schuld op zich; PanAm 30 procent.
Als gevolg van de ramp werden radicale veranderingen doorgevoerd in de internationale luchtvaartregels en aan vliegtuigen. Het werd wereldwijd regel dat verkeerstorens en piloten Engelse standaardzinnen gebruiken. Vliegtuigfabrikanten begonnen apparatuur toe te voegen waarmee men door mist kon kijken. Ook cockpitprocedures werden gewijzigd: de hiërarchische verhoudingen werden verminderd, en er werd meer aandacht besteed aan het nemen van besluiten na wederzijdse instemming. In de luchtvaartindustrie staat dit bekend als crew resource management, tegenwoordig onderdeel van de standaardtraining bij alle grote luchtvaartmaatschappijen.
Omdat het rond de luchthaven Los Rodeos dikwijls mistig is, werd in het zuiden van Tenerife een tweede luchthaven aangelegd: Luchthaven Reina Sofia. Deze luchthaven wordt tegenwoordig voor internationale vluchten gebruikt; Los Rodeos is nog in gebruik voor vluchten tussen de Canarische Eilanden en beschikt tegenwoordig over een grondradar.
Op de Amsterdamse begraafplaats Westgaarde bevindt zich het veld waar het merendeel van de Nederlandse slachtoffers is begraven, met een monument voor de slachtoffers van de ramp. Voor de nabestaanden is de Stichting Nabestaanden Slachtoffers Tenerife opgericht.
[bewerk] Trivia
- De bij de ramp betrokken Boeing-747 van PanAm voerde op 21 januari 1970 de allereerste Boeing-747-vlucht uit, van New York naar Londen.
- Veldhuyzen van Zanten, de piloot van het KLM toestel, werd enkele jaren ervoor afgebeeld op reclame posters van de KLM. In de luchtvaartbranche was Veldhuyzen van Zanten een gerespecteerd piloot.
- Toen de KLM-directie van de ramp hoorde, was de eerste reactie: "Waar zit Veldhuyzen van Zanten? Stuur hem onmiddellijk naar Tenerife om de zaak te onderzoeken!"
[bewerk] Externe links
Categorieën: Tenerife | 1977 | Vliegramp
