Inflamació

De Viquipèdia

Aquest article tracta sobre la inflamació en Medicina i/o Biologia. Per a d'altres significats, vegeu inflamació física.

La inflamació o edema és la forma de manifestar-se de moltes malalties. Es tracta d'una resposta inespecífica enfront les agressions del medi i està generada pels agents inflamatoris. La resposta inflamatòria sorgeix amb el fi defensiu d'aïllar i destruir l'agent nociu, així com reparar el teixit o òrgan danyat. La inflamació es denomina en medicina amb el sufix -itis (faringitis, laringitis, colitis...). El problema més gran que sorgeix de la inflamació és que la defensa es dirigisca tant cap a agents nocius com a no nocius, provocant danys en teixits o òrgans sans.

Taula de continguts 1 Agents inflamatoris 2 Evolució històrica 3 Inflamació aguda 3.1 Canvis hemodinàmics en el calibre i en el flux 3.2 Alteració de la permeabilitat vascular 3.2.1 Bases anatòmiques 3.2.2 Mediadors químics 3.2.2.1 Amines vasoactives 3.2.2.2 Proteases plasmàtiques 3.2.2.3 Metabòlits de l'àcid araquidònic 3.2.2.4 Constituents lisosomals dels leucòcits 3.2.2.5 Citosines 3.2.2.6 Altres 3.3 Modificacions leucocitàries 3.3.1 Marginació i adherència a les cèl·lules endotelials 3.3.2 Emigració 3.3.2.1 Molècules d'adherència 3.3.3 Conglomeració 3.3.4 Quimiotaxi 3.3.5 Fagocitosi 4 Evolució de la resposta inflamatòria aguda 4.1 Destrucció de l'agent inflamatori 4.2 Persistència de l'agent inflamatori 4.3 Exsudat 4.4 Transsudat 4.5 Tipus d'inflamació segons l'exsudat 5 Inflamació crònica 5.1 Inflamació crònica granulomatosa

[edita] Agents inflamatoris

• Agents vius: bacteris, virus, paràsits, fongs.
• Agents físics: radiacions, fred, calor, ultraviolats.
• Agents químics: verins, toxines.
• Traumatismes i cossos estranys.
• Alteracions vasculars: com per exemple les que produeixen isquèmia.
• Alteracions immunitàries: com per exemple les respostes d'hipersensibilitat.

[edita] Evolució històrica

En les primeres civilitzacions existeixen testimonis del seu coneixement i la seua curació.

A Grècia i Roma existeixen escrits d'Hipòcrates i Cels. D'aquest últim es conserven encara els tres signes que caracteritzen la inflamació:

• Tumor. Augment de grandària. És degut a l'edema.
• Rubor. Enrogiment. És degut a la vasodilatació.
• Calor. Augment de la temperatura de la zona inflamada. És degut a la vasodilatació i a l'augment del consum local d'oxigen.

Clàssicament se cita el dolor com a primer signe d'una tètrada, però el dolor és un símptoma a causa del seu caràcter subjectiu, mentre que la resta són signes, pel seu caràcter objectiu.

A l'Edat Mitjana es considerà càstig diví.

Al segle XVIII Hunter fou el primer a definir-la com a reacció de defensa.

Al segle XIX Cohnheim investigà la inflamació en animals vius i amb el microscopi òptic.

Al segle XX Metxnikov descobrí la fagocitosi.

Lewis descobrí els mediadors químics de la inflamació, els quals anomenà H, i definí la triple resposta davant l'agressió que consistia en:

• Eritema central
• Inflor
• Eritema perifèric

Depenent de les característiques temporals de la inflamació, definim dos tipus de resposta: inflamació aguda i inflamació crònica.

[edita] Inflamació aguda

En la inflamació aguda distingim tres punts clau: canvis hemodinàmics, alteració de la permeabilitat vascular i modificacions leucocitàries.

[edita] Canvis hemodinàmics en el calibre i en el flux

Després d'un període inconstant i transitori de vasoconstricció arteriolar, es produeix vasodilatació i hiperèmia activa (obertura de nous llits capil·lars en la zona de la lesió que produeix un augment de flux) que causa enrogiment i augment de la temperatura. Després es produeix un període d'hiperèmia passiva en la qual disminueix el flux per un augment de la permeabilitat microvascular amb extravasació de líquid i augment de la viscositat sanguínia als vasos de menor calibre, que és el que es denomina estasi (paràlisi total del flux).

A mesura que evoluciona l'estasi, es va produint l'orientació perifèrica (marginació) dels leucòcits, que s'adhereixen a l'endoteli, travessen la paret vascular i es dirigeixen a l'interstici.

[edita] Alteració de la permeabilitat vascular

S'alteren les bases morfològiques de l'endoteli per acció dels mediadors químics. Generalment es produeix a les vènules.

En condicions normals l'endoteli no permet l'eixida de proteïnes i l'intercanvi es produeix per pinocitosi, però quan s'altera la permeabilitat, es troben alterades les unions cel·lulars i les càrregues negatives de la membrana basal.

Majno i Palade van veure obertures entre les cèl·lules que no es trobaven trencades. Açò ocorre perquè les substàncies de la inflamació provoquen la contracció brusca dels filaments d'actina i miosina de les cèl·lules endotelials que es retrauen. Després el citoesquelet es reorganitza per a mantenir la contracció durant més de temps.

Les substàncies inflamatòries han de dissoldre la membrana basal d'aquestes obertures.

El focus central són les vènules, però si és molt intens assoleix els capil·lars i es produeix extravasació per ruptura.

Als casos en què la inflamació resulta patològica es produeix necrosi dels teixits i vasos.

[edita] Bases anatòmiques

• Resposta immediata: contracció de les cèl·lules endotelials i eixamplament de la unió intercel·lular. Afavorit tot açò per substàncies com la histamina, la bradiquinina i els leucotrens.
• Resposta tardana: reorganització del citoesquelet (retracció endotelial) i obertura de les unions intercel·lulars afavorida per substàncies como la interleuquina-1 (IL-1), la interferon-γ (IFN-γ) i el factor de necrosi tumoral (TNF).
• Resposta immediata prolongada: lesió endotelial directa amb necrosi i despreniment de les cèl·lules endotelials per excés d'agent inflamatori als vasos.

[edita] Mediadors químics

Poden estar presents al plasma i han de ser activats per a exercir la seua funció. També poden estar a les cèl·lules on romanen emmagatzemades sent secretades o sintetitzades de nou en resposta a un estímul. Aquestes cèl·lules són principalment les plaquetes, els polimorfonuclears, monòcits, macròfags i mastòcits.

Aquestes substàncies poden tenir efectes autocrins, paracrins o endocrins.

Una volta alliberats i activats tenen molt poca vida mitjana a causa del seu efecte tòxic i la majoria tenen efectes secundaris perjudicials com és la destrucció de teixits, convertint-se així la inflamació en una autoagressió.

[edita] Amines vasoactives

• Histamina: es troba a cèl·lules civades, basòfils i plaquetes emmagatzemats en grànuls que secreten, enfront d'agents inflamatoris, molècules del complement (C3a, C5a), proteïnes lisosomals, IL1, IL8. La histamina és el principal catalitzador de la fase aguda; els seus efectes són:
  • Vasodilatació d'arterioles i vènules.
  • Alteració de la permeabilitat a les vènules.

• Serotonina: emmagatzemada a cèl·lules enterocromoafins, plaquetes i cèl·lules del sistema nerviós. El seu alliberament es produeix gràcies al factor activador de plaquetes (PAF). Les seues accions són molt semblants a les de la histamina.

[edita] Proteases plasmàtiques

• Sistema del complement: pot activar-se per la via clàssica o per la via alternativa alliberant-se els factors del complement que tenen com a missió principal vasodilatar la zona de la inflamació i l'alliberament de substàncies com la histamina o els leucotrens, així com produir l'adhesió i quimiotaxi dels leucòcits que activa. També afavoreix la fagocitosi.

• Quinines: s'activen junt amb la cascada de la coagulació. Promouen l'augment de la permeabilitat vascular, la contracció del múscul llis i el dolor.

• Sistema de coagulació: en activar-se, es promou un augment de la permeabilitat, quimiotaxi, adherència i proliferació de fibroblasts.

[edita] Metabòlits de l'àcid araquidònic

• Prostaglandines: PGE2, PGI2, PGD2 que produeixen vasodilatació, febre i dolor.
• Tromboxans A2 (TXA2): produeixen agregació plaquetària i vasoconstricció.
• Leucotrens LTC4, LTD2 y LTE4: produeixen vasoconstricció, augment de la permeabilitat i broncoespasmes.
• Leucotré B4: que promou adherència leucocitària i quimiotaxi.

[edita] Constituents lisosomals dels leucòcits

• Proteases àcides: degraden bacteris i restes cel·lulars dins dels fagolisosomes.
• Proteases neutres: com per exemple col·lagenases, elastases, proteïnases...
• Proteases catiòniques: el fi de les quals és augmentar la permeabilitat, afavorir la quimiotaxi i activar els factors C3 i C5 del complement.

[edita] Citosines

• IL1, TNF-&alfa; y β, quimiocines (IL8, MPC1), TGFB, PDCF. Tenen l'objectiu de promoure l'adherència leucocitària a l'endoteli, fomentar la síntesi de prostaglandines, la quimiotaxi i a més són factors de creixement dels fibroblasts i de l'endoteli, el que resulta important pel que fa a la necrosi tissular.

[edita] Altres

• Òxid Nítric (NO).
  • Acció curta i local.
  • Produït a les neurones, als macròfags i a les cèl·lules endotelials.
  • És un factor relaxant de músculs llisos (vasodilatació).
  • En els macròfags les interleuquines activen la no-sintasa.
  • Quan s'allibera en quantitats incontrolades es produeix vasodilatació perifèrica i necrosi tissular.

• Factor Activador de Plaquetes (PAF). Es troba en plaquetes, mastòcits, basòfils, PMN, monòcits, macròfags i a l'endoteli. Les seues accions són:
  • Vasoconstricció i broncoconstricció.
  • Adhesió leucocitària.
  • Quimiotaxi.
  • Degranulació.
  • Activació de la síntesi d'eicosanoides.

• Radicals Lliures d'Oxigen (RLO). A baixes concentracions activen quimiocines, citosines i molècules d'adhesió leucocitària endotelial: augmenta la resposta inflamatòria.

[edita] Modificacions leucocitàries

Els leucòcits fagociten els patògens, destrueixen els bacteris i els microorganismes, i degraden el teixit necròtic, però també poden prolongar la lesió tissular en alliberar enzimes, d'altres mediadors químics i RLO. Les fases de les modificacions leucocitàries són:

[edita] Marginació i adherència a les cèl·lules endotelials

Quan el flux de les vènules és normal, els leucòcits es desplacen a les parets del vas ja que disminueixen les forces de cisallament. Després s'adhereixen a l'endoteli transitòriament (rodament) fins que arriben a un punt en què ho fan fermament. Amb el temps l'endoteli pot restar revestit de leucòcits (pavimentació).

[edita] Emigració

Els leucòcits fixats emeten uns pseudopodis a la manera de palanca entre les cèl·lules endotelials, s'hi introdueixen i resten entre aquestes i la membrana basal. Finalment, alliberen col·lagenases per trencar-la i aconsegueixen travessar-la.

[edita] Molècules d'adherència

• Selectines.
• Immunoglobulines.
• Integrines.

Els mediadors inflamatoris activen les selectines, que es troben emmagatzemades en grànuls de Weibel-Palade de les cèl·lules endotelials, i es redistribueixen ràpidament cap a la superfície cel·lular. La ferma adhesió dels leucòcits a l'endoteli es produeix gràcies al canvi comformacional de les integrines.

La transmigració i la sortida de leucòcits estan intercedides per la PCAM-1.

[edita] Conglomeració

El teixit inflamat conté una acumulació de neutròfils.

[edita] Quimiotaxi

Es tracta de la locomoció orientada segons un gradient químic cap a la zona de lesió.

L'augment del calci intracel·lular provoca la contracció dels filaments d'actina i miosina en una zona del citoplasma permetent la diapedesi leucocitària. També existeix un augment de l'adherència i de l'afinitat pel receptor de les molècules.

En la inflamació apareixen principalment PMN i en menor quantitat monòcits.

Els leucòcits PMN predominen més al principi, però en les fases finals predominen més els monòcits, que tenen una vida mitjana més llarga i són més resistents a l'agent inflamatori.

• Substàncies quimiotàctiques.
  • Productes bacterians.
  • Components del complement.
  • Metabòlits de l'àcid araquidònic.
  • Components lisosomals.
  • Citoquines.

[edita] Fagocitosi

• Reconeixement i fixació de l'agent inflamatori: els agents són reconeguts quan estan coberts d'opsonines que s'uneixen directament a receptors de leucòcit.
• Recobriment de la partícula per mitjà de pseudopodis fins que es forma un fagosoma. Mentrestant el monòcit i leucòcit es desgranula.
• Destrucció o degradació del material fagocitat: mitjançant mecanismes oxidatius, que es produeixen al lisosoma o per mitjà d'enzimes proteolítiques del fagolisosoma. Si les enzimes lisosòmiques no són capaces de destruir l'agent, aquest es multiplica i indueix lesió tissular i necrosi.

[edita] Evolució de la resposta inflamatòria aguda

[edita] Destrucció de l'agent inflamatori

• Si no existeix lesió tissular:
  • Resolució.
  • Organització de l'exsudat.

• Si existeix lesió tissular:
  • Regeneració: se substitueixen cèl·lules mortes mentre que seguisca intacte l'armadura conjuntiva.
  • Reparació: se substitueix el teixit per teixit cicatricial.

[edita] Persistència de l'agent inflamatori

• Abscesificació.
• Inflamació crònica.

En cas de no resolució es drenen també els bacteris i s'estén la infecció per via limfàtica: limfangitis (inflamació dels vasos limfàtics) i limfadenitis (inflamació dels ganglis limfàtics).

[edita] Exsudat

Líquid extravascular de caràcter inflamatori que presenta alta concentració de proteïnes i moltes restes cel·lulars. La seua presència indica que s'ha produït una alteració significativa en la permeabilitat normal dels vasos de petit calibre de la zona de la lesió.

[edita] Transsudat

Líquid amb baixa quantitat de proteïnes i poques restes cel·lulars. És un ultrafiltrat del plasma i és degut al desequilibri hidrostàtic a través de l'endoteli vascular sent normal la permeabilitat.

[edita] Tipus d'inflamació segons l'exsudat

Depèn del lloc, de l'agent inflamatori, de la intensitat i de la duració de la reacció inflamatòria.

• Tipus 1: inflamació serosa: immediata, de mínima duració. L'exsudat conté poques proteïnes i poques cèl·lules. Existeix poca lesió tissular. Ocorre sobre las seroses de l'organisme.
• Tipus 2: inflamació fibrinosa: l'exsudat conté molta fibrina que s'ha format un cop ha eixit a partir del fibrinogen. El més favorable és que es degrade pel sistema fibrinolític.
• Tipus 3: inflamació purulenta: produïda per gèrmens productors de pus, substància amb alta quantitat de polimorfonuclears (PMN) morts o vius i gran quantitat de gèrmens que li donen una consistència més o menys líquida). Si apareix limitada, rodejada per processos de reparació, és denominada abscés i té poc de risc de disseminació. Si no té límits definits i es difon pels teixits destruint-los, és denominada flegmó (generalment produït per gèrmens més virulents i productors de hialuronidasa). Si ocorre en el interior de cavitats, sia flegmó sia abscés, és denominada empiema. Mentre existisca pus, no s'ha produït la curació. Pot ocórrer que drene de forma natural o que s'òbriga de forma espontània. Per evitar això es drena de forma artificial.
• Tipus 4: inflamació mucosa o mucinosa: en òrgans amb glàndules productores de mucositat (respiratòria i digestiva) on l'exsudat en conté.
• Tipus 5: inflamació hemorràgica: de color roig intens, causada per infeccions greus o enzimes endògenes (como per exemple, pancreatitis necrohemorràgica).
• Tipus 6: inflamació eosinofílica: exsudat amb molts eosinòfils que apareix quan l'antigen és un protozou.
• Tipus 7: inflamació monocitària: exsudat constituït per limfòcits, monòcits i cèl·lules plasmàtiques, sense ser una inflamació crònica.
• Tipus 8: inflamació ulcerosa: en òrgans amb llum la inflamació es pot desprendre deixant un buit anomenat úlcera, el qual es produeix sobretot a l'intestí.

[edita] Inflamació crònica

Es caracteritza per una durada prolongada, dany tissular reparat per teixit de cicatrització, angiogènesi, fibrinòlisi i infiltrat de cèl·lules com monòcits, limfòcits i cèl·lules plasmàtiques.

És deguda a la persistència de l'agent inflamatori o a agents inflamatoris que des del principi produeixen inflamació crònica (formes primàries).

La cèl·lula fonamental és el monòcit, que conté abundants lisosomes que degraden millor els neutròfils. Són més actius sintetitzant i alliberant substàncies a l'exterior.

[edita] Inflamació crònica granulomatosa

És un tipus específic de reacció inflamatòria crònica, que es caracteritza per l'acumulació de macròfags modificats (cèl·lules epitelioides) i que està iniciada per diversos agents infecciosos i no infecciosos. Per a la formació de granulomes és necessària la presència de productes irritants no digeribles, d'una reacció immunitària intercedida per cèl·lules T front a l'agent irritant o d'ambdós.

El monòcit evoluciona a macròfag, que és més actiu i té grànuls més potents, citoplasma més ampli i amb major capacitat de divisió. El macròfag s'activa per resposta a un estímul i es converteix en una cèl·lula més gran, amb un citoplasma més ampli, més reticle endoplasmàtic rugós, més mitocòndries i un nucli allargat (cèl·lula epitelioide). El macròfag és sensible a agents inflamatoris que són irritants i difícils de degradar, però que són inerts.

• Granuloma: és una zona local de la inflamació granulomatosa, que consisteix en l'acumulació microscòpica de macròfags transformats en cèl·lules epitelioides, rodejades d'un collar de leucòcits mononuclears, principalment limfòcits i en ocasions cèl·lules plasmàtiques. Els granulomes més evolucionats apareixen rodejats de fibroblasts. Amb freqüència les cèl·lules epitelioides es fusionen i formen cèl·lules gegants en la perifèria dels granulomes. Estan constituïdes per una massa de citoplasma que conté vint o més nuclis dispersos per aquest (cèl·lules gegants de tipus cos estrany), si es disposen en la perifèria es denominen cèl·lules gegants tipus Langhans i si són centrals, amb citoplasma vacuolat, es denominen cèl·lules gegants de tipus Touton. Aquestes cèl·lules poden tenir inclusions citoplasmàtiques denominades cossos conquilloides o de Schaumann.

• • Tipus de granuloma.
    • Per cos estrany.
      • Endogen: mucositat, queratina, colesterol, àcid gras, àcid úric...
      • Exogen: freqüentment a causa de l'ús de pròtesis, material quirúrgic, sílex, beril·li...
    • Immunitari: tuberculosi, sífilis, vasculitis, sarcoïdosi, lepra...

• • El granuloma pot anar associat a:
    • Necrosi.
      • Caseosa: produïda per micobacteris.
      • Abscesificada: en la malaltia per esgarrapada de gat, infeccions per bartonel·la...
    • Fibrosi: que limita perfectament el granuloma com ocorre a la sarcoïdosi.
    • Limfòcits i cèl·lules plasmàtiques: rodejant-lo.
    • Altres granulomes: no individuals, sinó fusionats (tuberculosi o brucel·losi).

Quan existeix molta fibrosi es diferencia perfectament el granuloma i es denomina sarcoïdosi: malaltia que afecta principalment el pulmó, ganglis limfàtics, pell conjuntiva, ronyó...

Altres voltes es pot formar un espai amb gas; també poden aparèixer cristalls d'àcid úric, que es dipositen formant aquell granuloma (gota). A la tuberculosi el granuloma es caracteritza per necrosi caseosa central sense inclusions i sense fibrosi, allò que el diferencia de la sarcoïdosi.