Historia clínica

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La historia clínica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios, que a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y ley. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.

Además de los datos clínicos que tenga relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico-paciente. ejemplos de historia clínica.

[editar] Funciones de la historia clínica

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:

• Docencia.
• Investigación clínica.
• Epidemiología.
• Mejora continua de calidad.
• Gestión y Administración.

[editar] Soporte físico de la historia clínica

La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:

1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado formada en mayor parte por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el paso del tiempo y de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud.
2. Videos.
3. Fotografías.
4. Estudios radiológicos.
5. Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. Existe un proyecto gratuito en América latina denominado Proyecto Angel, que está desarrollando un sistema informático de gestión hospitalaria, que incluye una historia clínica con firma digital.

[editar] Origen de la Historia Clínica

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en Atención Primaria. La Historia Clínica es el documento principal de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

[editar] Partes de la historia clínica

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son::

• La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
• Exploración física o clínica.
• Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
3. Diagnóstico.
4. Pronóstico
5. Tratamiento.

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Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

[editar] Legislación de la Historia Clínica en España

• Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de Abril): El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, (en una historia clínica), así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa.
• La Historia clínica se identifica con un número único por cada paciente y debe ser almacenada de forma centralizada en un único lugar.
• Real Decreto 63/1995 (BOE 10-2-95): El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.
• El Sistema Público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la Historia clínica. “El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público”.
• El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas.
• La Historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo Cuerpo Legal.
• LOPD: Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre).
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

[editar] Propiedad de la Historia clínica

Según la Ley General de Sanidad la historia clínica es propiedad de las instituciones asistenciales, que tienen el derecho y la obligación de custodiarla. La historia clínica es en general el producto de trabajo en equipo de varios profesionales y por tanto la propiedad intelectual de su autoría implica a todos ellos. Sin embargo, dada la relación estatutaria entre el equipo médico y la institución para la que trabaja, será ésta última la propietaria de las historias clínicas que se generen sobre sus usuarios.

[editar] Privacidad y confidencialidad de la Historia clínica

Se reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidad incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación personal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diagnóstico, pronóstico y tratamiento). De esta forma todo el personal que trabaja con los datos de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado mantener el secreto de la información conocida. Y no sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión, sino también por el Código Penal colombiano. El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, auxiliares de enfermería, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad  en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración  física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento  de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles  de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los interfonos abiertos...