Syndrome du nez vide
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Le Syndrome du Nez Vide (SNV), de l’anglais Empty Nose Syndrome (ENS), est un état qui apparaît quand une quantité excessive de tissu nasal producteur de mucus (les « cornets » ou turbinates en anglais) a été chirurgicalement enlevée du nez, laissant un vide trop important dans les cavités nasales.
Cette opération chirurgicale, connue sous le nom de résection de cornet, turbinectomie, ou encore conchotomie, est pratiquée par un chirurgien oto-rhino-laryngologiste (ORL) ou un chirurgien plasticien pour différentes raisons.
La raison la plus courante est que les cornets deviennent gonflés de façon chronique et bloquent trop les voies respiratoires nasales.
Les causes les plus répandues de sur-croissance et de gonflement des cornets (hypertrophie turbinale) sont les suivantes :
- Allergies
- Déséquilibre hormonal
- Exposition trop forte à la poussière, à la fumée et autres sources d'irritations aériennes
- Déformation structurelle nasale comme une cloison nasale (septum) deviée
- Usage prolongé de décongestionnants nasaux
- Situation personnelle de stress intense et prolongé
L'opération de turbinectomie ne devrait donc être pratiquée qu'après de sérieuses tentatives pour diagnostiquer et traiter la cause initiale qui a provoqué le gonflement des cornets.
En dehors de ce pour quoi il est le plus célèbre, c'est à dire d'être un élément caractéristique du visage humain et un organe olfactif, le nez est un organe très important car il est aussi le véhicule respiratoire le plus important jusqu'aux poumons.
Il agit comme le gardien des poumons en réchauffant, humidifiant et filtrant l'air inspiré avant qu'il n'entre dans les poumons.
Le nez a aussi pour fonction de détecter et de sentir le flux d'air inspiré et d'enrichir nos vies avec tout une gamme de sensations qui sont cruciales pour maintenir les modèles de bien-être associés aux fonctions cérébrales sexuelles, cognitives et émotionnelles et aux comportements.
Un nez estropié peut avoir un impact énorme sur la qualité de vie d'une personne. Il peut causer une dépression, ralentir et altérer les processus cognitifs ainsi qu'inhiber les activités sexuelles et sociales. Il peut aussi occasionner chez une personne un sentiment d'épuisement et de faiblesse.
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[modifier] Ce qui se passe quand le Syndrome du Nez Vide apparaît
Lorsqu'une quantité excessive des cornets est ôtée, le nez perd ses capacités à convenablement pressuriser, diriger, tempérer, humidifier, filtrer, sentir et détecter le flux d'air inspiré. La synchronisation respiratoire naturelle entre le nez, la bouche et les poumons est également perturbée et le résultat est un nez infirme et sec qui se sent à la fois trop vide et obstrué.
Le patient souffrant désormais du Syndrome du Nez Vide est constamment essoufflé, son sommeil devient très superficiel et beaucoup développent une apnée de sommeil.
Le patient est déprimé quasiment en permanence, ou anxieux ou les deux et évite les intéractions sociales. La douleur provenant des sinus est parfois aussi un problème.
[modifier] Un grand problème du SNV - l'obstruction paradoxale:
Le SNV est caractérisée initialement par des voies respiratoires nasales qui ont été grossièrement élargies et qui passent tout à coup d'un état de "trop obstruées" à celui de "trop ouvertes". Ceci a un impact dramatique sur l'air inhalé et peut déboucher sur une difficulté respiratoire importante connue sous le nom de "obstruction paradoxale". Cette obstruction est provoquée par 3 facteurs pathologiques qui apparaissent lorsque les cornets sont sectionnés:
a) le flux d'air devient trop turbulent et ainsi, moins d'air est conduit efficacement à travers le nez jusqu'aux poumons
b) les capteurs de mouvement du flux d'air incorporés dans les couches de la muqueuse nasale ne sont pas suffisamment stimulés, et ceci est interprété, par les centres concernés du cerveau, comme une obstruction à la respiration.
c) La perte dramatique des tissus de cornets servant à l'humidification, le filtrage et le réchauffement de l'air réduit la qualité de l'air qui atteint effectivement les poumons, et ceci a pour résultat un échange gazeux moins efficace au niveau des alvéoles des poumons.
[modifier] Le SNV n'est pas la rhinite atrophique mais peut la provoquer
Le principal danger avec un Syndrome du Nez Vide qui perdure, est de développer une Rhinite Atrophique qui consiste en une maladie dégénérative et inflammatoire des cavités nasales et des sinus, caractérisée par la dégénérescence du tissu et du cartilage nasal, des cavités nasales évasées et un dysfonctionnement total de la muqueuse nasale restante. Ceci est souvent accompagnée d'odeurs fétides (ozène), des saignements de nez et des croûtes.
Pendant de nombreuses années, les personnes souffrants du SNV ont été automatiquement étiquetées comme souffrant de Rhinite Atrophique Secondaire. "Secondaire" afin de souligner que l'état chronique d'atrophie nasale a été causé par la chirurgie, en opposition à "primaire" dans laquelle l'atrophie se déclenche pour d'autres raisons que celle d'une intervention médicale.
Le SNV est une infirmité iatrogène ( c'est à dire directement causée par une procédure médicale), mais il n'est pas la Rhinite Atrophique, bien qu'il en soit très similaire et puisse y dégénérer.
Les tissus muqueux restants semblent en bonne santé et normaux (en dehors du fait qu'une grande portion de muqueuse nasale ait été perdue dans la turbinectomie). Avec les années, cette muqueuse restante peut devenir de plus en plus sèche et le danger existe qu'elle subisse une métaplasie et s'atrophie. Alors seulement pourra-t-on diagnostiquer une Rhinite Atrophique.
[modifier] Symptômes
Le Syndrome du Nez Vide peut causer une large variété de symtômes, certains directement reliés au nez et d'autres relatifs à d'autres parties du corps. Tous les symptômes listés ci-dessous peuvent affecter de manière significative la qualité de vie d'une personne.
[modifier] Symptômes physiques
- Essoufflement (dyspnée)
- Hyperventilation
- Sécheresse nasale sévère
- Douleur nasale
- Sensation extrêmement désagréable d'avoir un nez trop ouvert, n'offrant aucune résistance à l'air (trop d'air qui passe trop vite)
- Sinusite
- Sensation de vide nasal
- Sensation paradoxale de manque d'air
- Diminution ou perte de l'odorat et du goût
- Problèmes d'élocution
- Ecoulements postérieurs épais (rhinorrhée), parfois à tendance purulente
- Crises de toux dues à des mucosités sèches et collantes
- Sécheresse de la gorge, du palais et de la langue
- Sécheresse des yeux
- Pression et/ou fluide dans l'oreille
- Douleur faciale
- Tension artérielle forte
- Croutes persistantes sur la muqueuse nasale
- Odeur fétide d'origine nasale (ozène)
- Rigidité du nez due à des mucosités sèches et extrêmement collantes
- Contractures musculaires
[modifier] Symptômes psychologiques
- Anxiété
- Dépression
- Désespoir profond
- Sentiment d'un destin sinistre
- Incapacité de se concentrer
- Apathie
- Colère / haine
- Sentiment d'accablement / d'injustice
- Evitement de situations sociales
- Troubles obsessionnels
- Etat de tristesse récurrent
- Envies suicidaires
[modifier] Problèmes de sommeil
- Sommeil superficiel
- Impossibilité de faire une nuit complète
- Sensation de fatigue dès le réveil
- Cauchemars ou terreurs nocturnes
- Respiration de sommeil perturbée et parfois apnée complète
[modifier] Traitements
[modifier] Traitement non chirurgical
Il y a différents types de traitement disponibles pour le SNV.
Du sérum physiologique (eau de mer avec 0,9% de chlorure de sodium) peut être utilisé pour tenter d'évacuer le mucus sec et humidifier la cavité nasale.Cela peut aussi empêcher les infections.
Certaines personnes parviennent à augmenter leurs sécrétions nasales en consommant plus de produits laitiers et trouvent ainsi un soulagement. Les vitamines A et D peuvent aider à la production de mucus.
Les humificateurs peuvent être utilisés pour soulager la sécheresse nasale, et en cas de respiration perturbatrice pour le sommeil, un appareil à pressurisation d'air avec humidificateur intégré peut être employé.
Ces traitements peuvent aider à améliorer la condition de sécheresse nasale, et d'une façon indirecte à améliorer la physiologie nasale globale, mais ils ne restaureront pas une sensation normale. La seule manière de restaurer des sensations normales est au moyen de l'implantation de biomatériaux solides et viables.
[modifier] Traitement chirurgical
S'il subsiste une portion significative d'un cornet, il peut être augmenté avec du derme acellulaire Alloderm ou du SIS, deux biomatériaux connus, présentant de faibles taux de d'absorption et de rejet.
Alloderm et SIS sont homologués aux Etats-Unis mais il reste à vérifier s'ils le sont au sein de l'Union Europééenne.
Lorsqu'un de ces matériaux est implanté dans la zone désirée, les implants s'incorporent au tissu environnant et en adoptent la plupart des propriétés.
Les implants aident à normaliser les pressions nasales et l'aérodynamique du flux d'air, à recouvrer des sensations nasales normales et à améliorer l'humidité nasale. D'autres matériaux peuvent être utilisés comme implants, mais aucun n'a montré le même taux de succès que l'Alloderm.
Une autre moyen qui a été utilisé est de transplanter de la graisse provenant du patient lui-même (par exemple de son ventre) dans la zone désirée.
Il existe aussi une forme micronisée et récemment homologuée de Alloderm dont le nom de marque est Cymetra, et qui peut être injectée sous une forme liquide. Une fois en place, elle se solidifie et devient comme de l'Alloderm. Il est difficile ou virtuellement impossible de n'utiliser que du Cymetra pour mener à bien une implantation de grande taille, mais il peut être utilisé avec succès pour augmenter encore davantage de précédents implants Alloderm, perfectionnant ainsi le résultat initial obtenu avec l'Alloderm. Un des dangers possibles avec les formes liquides injectables est la cécité par endommagement de l'orbite oculaire.
Les implants Alloderm ont, depuis quelques années, déjà été implantés avec succès sur un petit nombre de patients mais sans cesse grandissant. Après un suivi de 2 ans, les résultats semblent stables et encourageants, et des articles de recherche rapportant des études de cas sont prêts à être publiés.
SIS a été utilisé avec succès pour d'autres défauts du nez interne, comme les perforations nasales mais n'a pas encore été utilisé pour traiter le SNV. En théorie, il devrait être aussi bon et même encore meilleur que l'Alloderm. Mais, se présentant dans des formes plus fines et plus délicates que l'Alloderm, il nécessite de plus grandes quantités et il devient très dur à utiliser quand un implant gros et protubérant est nécessaire. Pour cette seule raison, l'Alloderm lui a été préféré jusqu'ici.
La probabilité de succès, en ce qui concerne la chirurgie d'implant pour le SNV, dépend de la quantité de cornet originel restant, de l'état des tissus nasaux restants, de l'état de santé global du patient et, bien sûr, de la compétence du chirurgien qui doit avoir une profonde compréhension des complexités de la physiologie nasale et particulièrement de ses aspects aérodynamiques.
Dans les cas où trop de tissu turbinal a été ôté, et que le chirurgien estime que le cornet ne peut être augmenté avec succès, d'autres solutions chirurgicales peuvent être toujours être tentés et peuvent améliorer les symptômes. Par exemple, augmenter le septum opposé au cornet mutilé ou encore d'autres astuces que seul un chirurgien connaissant le Syndrome du Nez Vide peut connaître.
Il n'existe pas de statistiques officielles sur les taux de succès à long terme de ces transplantations.
Un chirurgien ORL américain de renom et qui a acquis beaucoup d'expérience sur les augmentations de cornets est le docteur Steven Houser de Cleveland (cf les liens externes pour le site internet du Dr Houser et son tutoriel sur le SNV). Il porte un intérêt scientifique prononcé pour la recherche, la compréhension et le traitement du SNV.
Il faut espérer que les médeçins, étant de plus en plus conscients de nos jours du Syndrome du Nez Vide, parviendront à une meilleure compréhension des effets à long terme que ce syndrome exerce sur la qualité de vie et le bien-être des personnes qui en souffrent. Ceci encouragerait de plus en plus de chirurgiens à développer les compétences et les thérapies nécessaires à la reconstruction des cornets nasaux sectionnés.
[modifier] Rôle des cornets dans le système respiratoire
Les cornets sont une superposition d'os longs, étroits et courbes (en forme de coquillage étiré), recouverts d'une épaisse couche de tissu, très vascularisée, érectible et glandulaire.
Ils sont placés latéralement dans les cavités nasales et s'enroulent de façon médiale et vers le bas à l'intérieur des voies respiratoires nasales.
Il existe 3 paires de cornets. Une paire de cornets dispose d'un cornet dans chacune des 2 cavités nasales. Les 2 cavités nasales sont separées par la cloison nasale appelée septum.
Cela signifie qu'il y a 3 cornets dans chaque cavité nasale :
- le cornet inférieur : le plus grand, aussi long qu'un index du doigt ;
- le cornet moyen : aussi long qu'un auriculaire ;
- le cornet supérieur : très petit.
Les cornets maintiennent le plus gros de la respiration fonctionnelle ainsi que le tissu muqueux du nez.
Ils disposent d'un réseau d'approvisionnement sanguin et nerveux très riche qui leur donne des capacités d'érection considérables (très semblables au pénis), de turgescence et de décongestion, en réponse aux conditions climatiques et aux besoins sans cesse fluctuants du corps.
Par exemple, si une personne doit soudainement se mettre à courir pour éviter un danger, les cornets vont automatiquement se rétrécir, permettant ainsi une plus grande absorption d'air à chaque inspiration.
D'un autre côté, si une personne essaie de se reposer dans un environnement froid et sec, les cornets vont gonfler afin de fournir une surface muqueuse d'exposition à l'air plus importante, garantissant ainsi que tout l'air aspiré par le nez traverse ces tissus et soit suffisamment rechauffé (ajustement à la température corporel), humidifié (jusqu'à 98%) et filtré.
Le filtrage est assuré par une couche mince appelée « épithélium alvéolaire » qui recouvre le tissu érectile des cornets, lui-même appelé « couche endothéliale » ou « lamina propria ».
Cette couche est faite de cellules à gobelet qui secrètent le mucus destiné à recouvrir les cavités nasales et transportent le serum lymphatique contenant des agents anti-bactériens et anti-viraux et jouant un rôle majeur dans la première ligne de défense respiratoire du corps.
Toutes les particules aéroportées de plus de 2 à 3 micromètres restent emprisonnées dans le mucus et sont neutralisées par le serum lymphatique. L'ensemble du mucus produit ainsi que les déchets sont périodiquement propulsés vers l'arrière du nez jusqu'à ce qu'ils soient avalés par la gorge au niveau du nasopharynx.
Le mucus est entraîné vers la gorge par la couche supérieure de l'épithélium alvéolaire, garnie de cils.
Cette couche ciliaire est semblable à un tapis de millions de cils microscopiques qui piègent les irritants aériens et les propulsent vers le nasopharynx à la façon du mouvement d'une vague.
Si le mucus est suffisamment dilué et que le nez n'est pas trop sec, on ne sentira même pas que l'on est, de fait, en train d'avaler du mucus de manière permanente. Une personne en bonne santé avale en moyenne 0,65 litre de mucus par 24 heures.
Si les cils sont endommagés ou paralisés, comme lors d'une infection nasale grave, le mucus s'accumule dans le nez et la gorge et devient épais et jaunâtre. Dans les cas de sécheresse sévère, le mucus sèche dans dans le nez et forme des croûtes douloureuses.
Les cornets divisent les voies respiratoires nasales en 3 passages aériens semblables à des sillons, les méats inférieur, moyen et supérieur, forçant ainsi l'air à s'écouler selon un modèle constant et équilibré autour de la plus grande surface possible de cils et de tissu.
Les cornets sont essentiellement le radiateur et le moteur du nez.
Sans eux, le flux d'air serait turburlent (causant une obstruction nasale connue sous le nom de « obstruction paradoxale »), ne rencontrerait pas une quantité suffisante de tissu muqueux et ne serait donc pas nettoyé, rechauffé et humidifié. Ceci signifie que la gorge et les poumons seraient submergés d'air sale, froid et sec.
Les cornets sont également riches de récepteurs nerveux sensibles au flux aérien (liés au circuit nerveux « trigéminé », le cinquième nerf crânien).
Ces récepteurs détectent la pression et la température et aide ainsi, par un mécanisme encore inconnu, à l'activation des récepteurs d'odeurs situés dans les régions supérieures du nez.
Les cornets inférieurs sont les plus grands des cornets et sont les principaux tissus humidifiants, réchauffants, filtrants et orienteurs du flux aérien.
La majeure partie du flux d'air inhalé voyage dans le méat moyen, entre les cornets inférieurs et les cornets moyens.
Les cornets moyens sont plus petits et se projettent vers le bas à partir des sinus ethmoïdes. Ils abritent les ouvertures jusqu'aux maxillaires et aux sinus ethmoïdes et agissent comme des tampons d'air pour que les sinus ne soient pas en contact direct avec le flux d'air pressurisé nasal.
Les cornets supérieurs protègent le bulbe olfactif et sont également innervés avec une multitude de terminaisons nerveuses olfactives qui se prolongent quelque part dans les cornets moyens.
[modifier] Citations
Voici ce qu'un panel des meilleurs experts ORLs américains de la Société Rhinologique Américaine déclare à propos du SNV :
« ...La suppression excessive de tissu turbinal peut conduire au SNV. Une résection excessive peut amener des croûtes, saignement, difficulté respiratoire (souvent la sensation paradoxale d'obstruction), infections récurrentes, odeur nasale, douleur et souvent dépression clinique. Dans une étude, le début des symtômes se produisit plus de 8 ans après les turbinectomies. »
Source : “The turbinates in nasal and sinus surgery: A consensus statement.” By D. H. Rice, E. B. Kern, B. F. Marple, R. L. Mabry, W. H. Friedman. ENT – Ear, Nose & Throat Journal, February 2003, pp. 82-83.)
Voici de que le docteur E.B. Kern (ex-président des Sociétés Rhinologiques Internantional et Américaine) déclare à propos des turbinectomies radicales:
« La résection d'un cornet entier à cause d'un problème bénin est fortement déconseillée car sectionner un cornet peut produire une atrophie nasale et une condition misérable pour la personne. Malheureusement l'auteur de cet article voit encore de telles personnes dans les cabinets; ces personnes sont des estropiées du nez. »
(from page 496 of chapter 23, “Nasal Obstruction”, written by Dr. E Kern, Of the book: Otolaryngology – Head and Neck Surgery, by Dr. Meyyerhoff and Dr. Rice, published by the W.B. Saunders Company, 1992).
En réexaminant des groupes de patients qui avaient subi une turbinectomie inférieure totale, et alors que les chirurgiens s'attendaient à les trouver en bonne santé sur le long terme, Moore et al découvrirent que ce n'était absolument pas le cas, ainsi que le révéla la dure réalité de ces patients "post-turbinectomés":
« La turbinectomie inférieure totale a été proposée comme un traitement contre l'obstruction chronique des voies respiratoires nasales réfractaire à d'autres méthodes de traitement plus classiques. Elle a été régulièrement critiquée à cause de ses effets secondaires sur la physiologie nasale. Dans cette étude, les patients qui avaient précédemment suvi une turbinectomie inférieure totale ont été évalués à l'aide d'un questionnaire trés détaillé. Elle confirme que la turbinectomie inférieure totale entraîne une morbidité significative et devrait être condamnée. »
(from – “Extended Follow-Up Of Total Inferior Turbinate Resection For Relief Of Chronic Nasal Obstruction”, G. F. Moore, T. J. Freeman, F. P. Ogren & A. J. Yonkers., Laryngoscope, September 1985, pp. 1095-1099.)
[modifier] Références
- The turbinates in nasal and sinus surgery: A consensus statement. Rice DH et al', Ear Nose & Throat Journal, Feb' 2003. (avertissement concernant le SNV et la rhinite atrophique secondaire).
- The combination of acoustic rhinometry, rhinoresistometry and flow simulation in noses before and after turbinate surgery: A model study. Grutzenmacher S, Lang C and Mlynski G.; ORL (Journal) volume 65, 2003, pp 341-347. (explains the change of airflow patterns and their effect on nasal physiology, in ENS).
- The normal inferior turbinate: Histomorphometric analysis and clinical implications. By Berger G, Balum-Azim M, and Ophir D. In Laryngoscope (volume 113), July 2003. (mentions ENS and Rhinitis Sicca as known outcomes of removing too much turbinate tissue).
- Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: Long-term results in 382 patient randomly assigned to therapy. by Passali D, et al'. in Ann' Otol' Rhinol' Laryngol', volume 108, 1999. (Warns against Secondary Atrophic Rhinitis and claims that of all the different techniques of turbinate reduction - turbinectomy, and total turbinectomy, causes the most negative side effects, and lists them).
- Tailored nasal surgery for normalization of nasal resistance. by Sulsenti G, and Palma P. in Journal of Facial Plastic Surgery, volume 12, number 4, October 1996. (warns against cutting too much turbinate tissue and warrants such operation as highly destructive and disruptive to nasal and pulmonary physiology).
- Surgical treatment of the inferior turbinate: new techniques: Chang and Ries W. in Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, volume 12, 2004 (pp 53-57). (warns specifically against ENS and Secondary Atrophic Rhinitis as well known side effects of turbinectomies).
- Septoplasty and turbinate surgery. by Becker D. in Aesthetic Surgery Journal, September/October 2003, volume 23, number 5. (warns against Secondary Atrophic Rhinitis as well known side effects of turbinectomies).
- Rebuilding the inferior turbinate with hydroxyapatite cement. by Rice DH. in ENT- Ear Nose & Throat Journal. April 2000. (describes a method of transplant for alleviating symptoms of ENS, caused by too much turbinate resection).
- Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. by Moore GF, Freeman TJ, Yonkers AJ, and Ogren FP. in Laryngoscope, volume 95, September 1985. (strongly condemns the procedure of inferior turbinectomy because of it's long term negative side effects).
- Erasorama surgery. by May M, and Schaitkin BM. in Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2002, volume 10, pp: 19-21. (Warns against the development of ENS and Secondary Atrophic Rhinitis because of too much Turbinate and other nasal tissues resection, and also explains the inside dynamics and politics of the ENT world in regards to why do many surgeons still ignore those warnings).
- Complications following bilateral turbinectomy. by Oburra HO, in East African Medical Journal, volume 72, number 2, February 1995. (Condemns inferior turbinectomy as a cause of Secondary Atrophic Rhinitis).
- Chronic Sinusitis: A sequela of Inferior Turbinectomy. by Berenholz L, et al'. in American Journal of Rhinology, July-August 1998, volume 12, number 4. (warns that inferior turbinectomy may cause Chronic Sinusitis and Secondary Atrophic Rhinitis).
- Atrophic rhinitis: A review of 242 cases. by Moore EJ, and Kern EB. In American Journal of Rhinology. November- December 2001, volume 15, number 6. (the landmark paper on ENS and Secondary Atrophic Rhinitis proving strong and significant statistical links between turbinectomies and the late development of Secondary Atrophic Rhinits and ENS in 242 documented cases).
[modifier] Liens externes
- Association des patients souffrants du SNV (Pages traduites : Notre mission - Ce qu'est le SNV - Devenir membre)
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http://csidoc.insa-lyon.fr/these/2000/mougey/bibliographie.pdf
