Placebo (middel)
Een placebo (van het Latijn: 'ik zal behagen') is een als geneesmiddel voorgeschreven middel dat geen werkzame bestanddelen bevat. Het woord placebo wordt ook gebruikt als kort voor het placebo-effect, zoals bijv. in: Placebo is een positieve invloed op het zelfgenezende vermogen door vertrouwen in de heilzame werking van een behandeling. Populair gezegd: 'vertrouwen geneest'.
Placebo-effect is het niet specifieke effect of het verwachtingseffect, een (soms onverwacht) positief effect dat te zien is bij het toedienen van een niet actieve stof op het zelfgenezende vermogen. Het placebo-effect wordt naar men aanneemt veroorzaakt door het vertrouwen, geloof, hoop, en verwachting die (onbewust) gesuggereerd worden door 1) de behandelaar en 2) het geconsulteerd worden voor een klacht en 3) de daaropvolgende behandeling. Het placebo-effect is een actief bestanddeel van elke therapeutische interactie, vaak zelfs het meest krachtige bestanddeel.
Het placebo-effect produceert echte en blijvende genezing. Placebo wordt het meest gebruikt in de betekenis van een positief verwachtingseffect op genezing, maar een negatief verwachtingseffect op genezing kan ook. Hiervoor wordt wel eens de term nocebo gebruikt. Meestal wordt ook een negatief verwachtingseffect een placebo-effect genoemd, omdat het nog steeds om een verwachtingseffect gaat.
voorbeelden verwachtingseffect
- Men geeft een placebo aan een nietsvermoedende patiënt die denkt aspirine te krijgen (en verwacht dat deze zal werken). In veel gevallen wordt geconstateerd dat de (hoofdpijn)klachten dan evenzeer verdwijnen als bij die patiënt die een echte aspirine kreeg. Als hoofdpijn verdwijnt binnen bijv. vijf minuten na het innemen van een aspirine, wordt dit veroorzaakt door het placebo-effect, aangezien het 20 minuten duurt voordat het middel in het bloed is.
- Als u tegen de buurvrouw zegt: ik ben naar de dokter gegaan, en ik heb xxx voorgeschreven gekregen. De buurvrouw reageert dat ze echt niet tegen dit middel kon, dat ze allerlei bijwerkingen kreeg, en deze beschrijft, is de kans aanwezig dat u door het nocebo-effect deze bijwerkingen ook krijgen. Aan de andere kant, als de arts door een positieve beschrijving een positieve verwachting wekt over het middel, kan het geloof in het middel een placebo-effect veroorzaken.
Een patient kan ook bij specifieke medicijnen verwachte bijwerkingen als misselijkheid, droge mond, of hoofdpijn krijgen als onderdeel van het placebo-effect. Het is dan ook waarschijnlijk geen toeval dat van vrijwel alle in Nederland verkrijgbare geneesmiddelen hoofdpijn en misselijkheid als bijwerkingen in de bijsluiter staan.
Placebo heeft een negatieve connotatie. Het woord placebo wordt gebruikt als nep, fraude, bedrog, en wordt met regelmaat door reguliere hulpverleners, de farmacie en anti-kwakzalvers gebruikt als poging tot ontkrachten of verketteren van het resultaat van of de effectiviteit van alternatieve therapievormen. Hierbij wordt de onjuiste suggestie gewekt dat de reguliere hulpverlener geen gebruik maakt van placebo als werkzaam bestandsdeel van zijn geneeskunde of therapie. De enige plaats waar bewust en intentioneel mensen worden behandeld met inactieve pillen is in het wetenschappelijk onderzoek, om door vergelijking te kunnen vaststellen hoeveelk van het waargenomen effect van een nieuw middel toe te schrijven is aan het placebo-effect. Hoewel een placebo-pil geen actieve bestanddelen heeft, kan ook het placebo-effect een echte verbetering van een klacht teweegbrengen.
Inhoud |
[bewerk] Placebo in geneesmiddelonderzoek
Bij geneesmiddelonderzoek is het nooit voldoende om een nieuw middel aan een aantal patiënten te geven om te kijken of het helpt; er moet altijd ook een controlegroep zijn die geen werkzaam geneesmiddel krijgt, en de effecten daarvan moeten worden vergeleken met die van het te testen 'effectieve' middel. In geneesmiddelenonderzoek is het doel om te bewijzen dat een stof beter effect scoort dan het placebo-effect. Een cruciaal punt is dat de arts die het middel voorschrijft en de arts die het effect beoordeelt noch de patient mogen weten wie wat heeft gehad - hun eigen verwachtingen over het middel zouden ze onbewust aan de patiënt kunnen overdragen, of het zou hun oordeel over de toestand van de patiënt na de behandeling kunnen beïnvloeden. De manier om dit te doen is om een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek. De middelen zijn aan de buitenkant niet te onderscheiden kwa kleur, groote, smaak etc. Het is lang niet altijd makkelijk om een dergelijk onderzoek goed te doen: bijv. de smaak kan het effectieve middel duidelijk verraden of het middel kan onmiskenbare bijwerkingen hebben.
Actieve placebo Uit onderzoek is gebleken dat een placebo dat dezelfde bijwerkingen heeft als de bekende verwachte negatieve bijwerkingen van een actief middel aanzienlijk beter werkt. Dit worden actieve placebo's genoemd, hoewel deze term onhandig is, het doet denken dat er ook inactieve placebo's zijn.
Vanuit het gezichtpunt van de farmaceut die onderzoek doet en bekostigt is het placebo-effect ongewenst, ze willen het placebo-effect uitsluiten, evenals bijv. het natuurlijke verloop van een ziekte en regressie naar het gemiddelde. Ze zijn daartoe verplicht voordat ze een medicijn kunnen en mogen verkopen. De farmaceut brengt deze houding ook over op artsen: placebo wordt gezien als ongewenst, als nep, en ook de houding dat je placebo moet uitsluiten, en ook dat je placebo kan uitsluiten.
Aan onderzoek naar placebo is geen geld te verdienen, zowel de farmaceutische industrie als de medici zijn niet geinteresseerd.
[bewerk] Placebo als medicijn bij de arts
Een placebo wordt dit in de praktijk circa 1100 keer per jaar in Nederland voorgeschreven voor met name vage klachten. Het voorschrijven van een placebo word meestal als onethisch gezien. Ondertussen bestaan er culturele placebo's, gezien de geneeskunde verschilt per land. In de Verenigde Staten is het voorschrijven van een anti-bioticum bij een virale infectie (griep) gewoon. In Duitsland worden tonica (bloeddrukverhogers) voorgeschreven voor oudere mannen. We slikken vaak hoestsiroop, dat puur placebo is. De hoestsiroop raakt de plaats in de keel die pijn doet niet eens.
[bewerk] Placebo in psychotherapie
De pragmatische houding van de klinicus is om alle mogelijk postieve effecten, dus ook het placebo-effect, in te sluiten. Er wordt in therapie vaak gepraat over algemene en non-specifieke ingredienten van therapievormen die effectief blijken te zijn.
[bewerk] Wetenschappelijke onderzoek naar het placebo-effect
Er is nog betrekkelijk weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het placebo effect, maar uit het onderzoek dat er naar gedaan is komen een aantal interessante zaken naar voren.
Om onderzoek te doen naar placebo zou je naast de placebo groep een groep moeten hebben die geen behandeling ondergaat. De groep die geen behandeling ondergaat weet dat wel, in tegenstelling tot de placebo-groep, en dat beinvloed negatief de effectiviteit van deze groep gezien er geen positieve verwachting is. Daarnaast is het ook lastig omdat het onderzoek dat op deze manier in elkaar gezet wordt niet gericht is op de farmaceutische stof (maar op placebo), waar de farmaceut het onderzoek voor bekostigt. Er is echter maar weinig geweten van het natuurlijke beloop van ziekten omdat we een cultuur hebben van agressieve behandeling bij ziekte. Het kan goed zijn dat een deel van het placebo-effect wordt veroorzaakt door natuurlijk verloop of regressie naar het gemiddelde.
Uit antropologisch onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat het geven van meerdere placebo pillen beter werkt dan het geven van één pil. Ook de kleur blijkt van belang. Rituelen blijken ook te helpen bij het versterken van het placebo effect, zoals o.a. het ritueel omtrent een operatie. Het belangrijkste blijkt echter de inzet en het (zelf)vertrouwen van de behandelaar te zijn. Hoe enthousiaster en zekerder de behandelaar is van zijn zaak, hoe groter het effect.
Uit onderzoek bij Parkinson patiënten in Vancouver, Canada, is gebleken het injecteren van een zoutoplossing (een placebo) zorgde voor een verhoogde productie van dopaminen, hetgeen de symptomen van Parkinson verminderde.
Placebo neurochemisch bij placebo-pijnonderzoek. Fabrizio Benedetti, placebo-onderzoeker van het eerste uur, heeft aangetoond dat naloxone, dat de endorfienen blokkeert het placebo-effect bij pijn blokkeert, en dat de proglumide een cholecystokinineblokker, het placebo-effect kan vergroten. Proglumide zonder placebo heeft geen effect op de pijnbeleving.
Placebo-operaties bij de arts Uit onderzoek van Dr. Bruce Moseley uit Houston, Texas (VS), bleek dat een nep-operatie in plaats van een veel toegepaste operatie bij artrose van de knie hetzelfde resultaat had of beter dan de gewone operatie, zelfs op lange termijn. Ondanks de conclusie over het grote placebo-gehalte van deze chirurgische interventie wordt ze nog standaard gedaan.
[bewerk] Geschiedenis van placebo
Geschiedenis van het woord placebo Geoffrey Chaucer stelde het gebruik aan de kaak dat monniken de rouwende geld aftroggelden voor dit gezang. Hij gebruikte het woord placebo in circa 1340 voor het eerst als afzonderlijk woord (eigenlijk als een naam) in de betekenis van "niet echt" of "nep": in zijn verhaal The Merchant's Tale uit The Canterbury Tales is Placebo een slechte raadgever.
Het woord placebo in de onderhavige betekenis komt van het gebruik in psalm 116: "Placebo domino in regione vivorum" (Ik zal de Heer behagen in het land van de levenden). Het gebed voor de doden begint met deze psalm. In de Middeleeuwen zong men deze psalm bij begrafenissen. Daarbij werden monniken of andere mensen ingehuurd om mee te zingen, die werden betiteld als de "placebo's".
Geschiedenis van Placebo 1939. De italianse arts Fieschi redeneert dat mensen met angina meer zuurstof naar het hart nodig hebben, en bedenkt een techniek waarbij twee aders worden afgebonden. zie internal mammary ligation. Spectaculaire resultaten: een derde is helemaal van de klachten af, en drie kwart heeft een verbetering. 1956. De amerikaanse chirurg Leonard Cobb denkt er anders over, en test zijn bedenkingen door bij een test-groep van negen mensen een nep-operatie te doen, tegenover de 8 van de "echte" operatie. De sneetjes werden gemaakt, maar meer niet. De resulten: beide groepen knappen even goed op.
Eerste wetenschapper die placebo's onderzocht
De anesthesist Henry Beecher publiceerde in 1955 een zeer invloedrijk artikel, “The Powerful Placebo”, over het therapeutische effect dat een placebo kan hebben. Henry Beecher was de eerste wetenschapper die zich waagde aan het kwantificeren van het begrip placebo effect.
In het in 1955 door Beecher gepubliceerde artikel geeft hij een overzicht van vijftien geneesmiddelenonderzoeken waarbij men gebruik maakte van een placebogroep. Beecher concludeerde naar aanleiding van deze 15 experimentele opzetten dat de placebobehandelingen in gemiddeld 35% van de gevallen een bevredigend resultaat hadden opgeleverd (Nanninga, 2002, p. 4). Sindsdien wordt het placebo effect gezien als een wetenschappelijk feit (Kienle & Kiene, 1997, p. 1311). Binnen de placebo-onderzoeken die Beecher in zijn er artikel gebruikt, zijn er echter verschillende fouten waar te nemen, hierdoor reist de vraag in hoeverre er daadwerkelijk sprake is van een placebo effect (Kienle & Kiene, 1997).
[bewerk] Ethisch dilemma bij placebo
In Nederland is de arts verplicht om de patiënt te vertellen wat hij slikt, maar hoe ethisch is het om een patient te vertellen dat hij een placebo slikt? Het zeggen dat iemand een placebo moet slikken is mogelijk het verbreken van rapport en vertrouwen, want placebo klinkt als nep en 'het is psychisch' en dus niet serieus. Er is grote kans dat het gebruik van het woord placebo het placebo-effect teniet zal doen.
In de jaren 50 en 60 werd het voorschrijven van placebo bewust gedaan in 30 % van de gevallen. Het wordt sinds jaren '80 en '90 gezien als niet ethisch om een placebo voor te schrijven. Met deze ethiek neemt de kans op genezing door het placebo-effect af.
Wat voor bijsluiter moet je doen bij een placebo?
Verantwoording: Hoe kan de arts zich verantwoorden dat hij een placebo heeft geschreven bij depressie als de persoon daarna zelfmoord pleegt? (Ter vergelijking: dezelfde vraag kan ook worden gesteld over anti-depressiva, waarvan een geregistreerde mogelijke bijwerking suicide is.)
[bewerk] Waarom placebo werkt
Placebo werkt zo sterk mogelijk als zo veel mogelijk placebo opwekkende elementen worden gebruikt in de therapeutisch interactie, en tegelijk moeten nocebo opwekkende elementen zo veel mogelijk worden vermeden. Een korte lijst placebo-opwekkende elementen: positieve houding, positieve verwachting, geloof, aandacht, duidelijke positieve diagnose, en suggestie hebben een positief effect op genezing. Placebo ontstaat door het therapeutische proces zelf. Het feit dat iemand een autoriteit gaat opzoeken met een vraag, de persoon van de hulpverlener zelf. Het geloof van de hulpverlener in wat hij verkoopt.
De psychoneuroimmunologie is de wetenschap die bestudeert hoe gevoelens en emoties effect hebben op het immunsysteem en vice versa. Stress heeft een beperktend effect op het immuunsysteem, en het belang van de geruststellende woorden tijdens de diagnose en behandeling zouden een belangrijk deel van het placebo-effect kunnen zijn.
Placebo voor hoofdpijn werkt beter dan algemene pijnstilplacebo, en morfineplacebo werkt beter dan aspirineplacebo. Een spuit werkt beter dan een pil. Zowel een placebo pijnstiller als een effectieve pijnstiller werken significant beter als de patient ze ziet worden toegediend. Placebo's met opgedrukte bekende merknaam werken beter. Nieuwe medicijnen werken beter dan oude.
Bij wie werkt placebo het sterkst? Een open-minded paradigma en suggestibele mensen. Suggestibileit is een term die gebruikt wordt in de hypnose, om aan te geven hoe open iemand staat voor suggestie, en ook hoe hypnotiseerbaar iemand is.
Placebo en congruentie. In een onderzoek kwam naar voren dat een arts met dezelfde middelen voor MS aanzienlijk betere resultaten had dan andere artsen. De behandelaar moet congruent zijn; hij moet zeggen wat hij doet, en doen wat hij zegt, en hij moet geloven wat hij zegt en doet. Als een arts bewust liegt zal dit minder effectief zijn, hij is niet congruent of echt. Het vertrouwen, zelfvertrouwen, geloof en verwachting van de behandelaar bepalen hoe sterk hij als placebo kan werken.
Hoe vergroot je het placebo-effect? In de tweede eeuw na Christus wist de Griekse arts Galenus al: “Hij in wie de mensen het meest vertrouwen hebben, geneest het beste.” Wees congruent. Zorg voor innerlijke zekerheid en zelfvertrouwen. Wees gezaghebbend. Heb een reputatie. Wees geloofwaardig. Zorg voor motivatie van de klant. Duidelijke ondubbelzinnige diagnose van de behandelaar, verkocht met positieve verwachting en aannemelijke route naar herstel. Geef de klant tijd en aandacht. Wees liefdevol, begripvol en aardig. Zorg voor een dramatisch ritueel bij de interventie. Hoe groter het ritueel, hoe groter het placebo-effect. Verkoop de behandeling geloofwaaridig met toewijding, zorg en liefde. Door als arts de praktisch en pragmatische aanpak te nemen: zeg niet ik schrijf u een krachtig placebo voor, maar zeg gerust: ik schrijf u een middel voor waarvan ik heb ervaren dat het werkt (en zo nodig erbij: in circa x procent van de mensen, en evt. We weten alleen nog niet waarom het werkt.) Het voorschrijven van een placebo met een magisch klinkend ingredient of plantenextract dient de voorkeur boven het latijn voor gele pil. Van een aantal plantenextracten is ook nog niet duidelijk welk bestandsdeel nu het effectieve is, of dat het de synergie tussen verschillende bestandsdelen is. Voorlichting bevordert het effect van operaties. Wees een lopende placebo, verleen hulp op een zeer menselijke manier. Verkoop de negatieve bijwerkingen als positief.
Conditionering. Conditionering kan het placebo effect vergroten.
Er is een ondezoek gedaan in 1987 door K.B. Thomas waarin blijkt dat een positieve diagnose een placebo effect heeft op het herstel, en een onzeker diagnose en onzekerheid over herstel een nobeco-effect heeft op herstel.
De mate van effectiviteit van placebo is afhankelijk van de klacht of klachtsoort. Hoe meer psychosomatisch, hoe groter het placebo effect, en vice versa, hoe lichamelijker of meer genetisch, hoe minder effectief placebo werkt.
[bewerk] Trivia
Het placebo-effect beperkt zich niet tot geneeskunde en therapie, maar is bijvoorbeeld ook bekend in de economie als het Hawthorne effect, en is te zien in alle situaties waar mensen elkaar ontmoeten.
Het placebo-effect is een werkzaam bestandsdeel van alle geneeskundige of therapeutische interventies, en is goed voor 30 tot 60 procent effectiviteit in geneeskundig onderzoek. De werkzaamheid van het placebo-effect verschilt per klachtsoort, hoe psychischer, hoe groter en sneller het effect. Anderzijds, hoe eenvoudiger de psychische klacht, hoe groter en sneller het placebo-effect.
Het placebo-effect wordt circa 7 procent sterker per 10 jaar door de verwachting dat medicijnen steeds beter worden (onderzoek B. Timothy Walsh).
Er wordt steeds geklaagd over dat er weinig of geen onderzoek gedaan wordt over placebo, maar ondertussen is er een schat aan kennis over hoe placebo en suggestibiliteit en het onderbewustzijn werken te vinden in opleidingen voor alternatief therapeuten zoals hypnotherapeuten. Als placebo - een onbewuste verwachting - niet direct werkt, is een logische volgende stap om psychotherapeutisch of via een hypnotherapeut verder te kijken naar wat er speelt in het onderbewustzijn, genezingblokkerende overtuigingen of ervaringen in de jeugd.
Nieuwe medicatie werkt beter dan oude door verwachting.
Er zit geen poedersuiker meer in placebo-pillen.
