Pierwotna marskość żółciowa wątroby

Z Wikipedii

	Pierwotna marskość żółciowa
(cirrhosis biliaris primaria)
ICD-10:	K74.3
K74.3.0 {{{X.0}}}
K74.3.1 {{{X.1}}}
K74.3.2 {{{X.2}}}
K74.3.3 {{{X.3}}}
K74.3.4 {{{X.4}}}
K74.3.5 {{{X.5}}}
K74.3.6 {{{X.6}}}
K74.3.7 {{{X.7}}}
K74.3.8 {{{X.8}}}
K74.3.9 {{{X.9}}}

Pierwotna marskość żółciowa wątroby (ang. primary biliary cirrhosis, PBC) – przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych i następową cholestazą. Towarzyszy temu odczyn zapalny, a następnie zwłóknienie i przebudowa marska. Może prowadzić do niewydolności wątroby.

[edytuj] Epidemiologia

Zachorowalność szacuje się na 5:100 000 osób/rok. PBC stanowi ok. 1% wszystkich przypadków marskości wątroby. Chorują tylko osoby dorosłe (nie występuje nigdy u dzieci). Zdecydowaną większość chorych stanowią kobiety. Szczyt zachorowalności przypada na 5. i 6. dekadę życia. Stosunkowo często stwierdza się rodzinne występowanie PBC (związane z obecnością antygenu HLA -DR3, -DR8, -DR52a). Obserwuje się sukcesywne zwiększanie liczby zachorowań na pierwotną marskość żółciową^{[potrzebne źródło]}.

[edytuj] Etiopatogeneza

Piewrotna marskość żółciowa należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Polega na niszczeniu nabłonka dróg żółciowych przez własny układ odpornościowy. W PBC dochodzi do reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi (AMA) a komponentem E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej zlokalizowanej w wewnętrznej błonie mitochondriów.
Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA nie są specyficzne tylko dla tej choroby. Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby, toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruźlicy i innych schorzeniach. Ściśle swoisty jest typ M2 AMA. Jest wykrywany u 95% pacjentów z PBS. Nieznany jest czynnik, który indukuje reakcję immunologiczną.

[edytuj] Objawy

Nawet do 60% chorych może nie mieć żadnych objawów klinicznych. U pozostałej części najczęściej występuje:

przewlekłe zmęczenie - najbardziej dokuczliwy z objawów PBC. Nasila się po wytężonym wysiłku fizycznym i nie przechodzi nawet po odpoczynku. Występuje u około 60% chorych.
świąd skóry - często poprzedza występowanie innych objawów. Dotyczy około 50% chorych. Początkowo obejmuje tylko dłonie i stopy, później przechodzi na całe ciało. Skóra chorego ma charakterystyczny wygląd (brunatnobrązowy kolor) z licznymi przeczosami (zmiany skórne spowodowane drapaniem). Wraz z postępem choroby zmniejsza się jego intensywność.
suchość jamy ustnej i spojówek
ból w prawej okolicy podżebrowej
hepatomegalia (u 70% chorych); splenomegalia (u 20% chorych)
żółtaki
hiperpigmentacja skóry związana z zaburzeniami czynności przysadki
upośledzenie trawienia spowodowane zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych - możliwość stolców tłuszczowych
objawy chorób towarzyszących:
- zespół Sjogrena
- autoimmunologiczne choroby tarczycy
- reumatoidalne zapalenie stawów
- twardzina
- niedokrwistość złośliwa
- celiakia
- toczeń rumieniowaty układowy
- bielactwo
- zespół Raynauda
- włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

W zaawansowanym stadium choroby:

U małej grupy chorych występuje tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC z szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych ale bez cech marskości w badaniu histologicznym.

[edytuj] Rozpoznanie

Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:

Zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej.
Stwierdzenie przeciwciał AMA.
Typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby.

[edytuj] Badania pomocnicze

zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i GGTP
zwiększona aktywność aminotransferaz
zwiększenie stężenia IgM w surowicy
hipercholesterolemia
bilirubina w normie - dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawia się żółtaczka
obecność autoprzeciwciał: AMA, ANA, SMA

[edytuj] Obraz histologiczny

faza I - uszkodzenie dróg żółciowych; naciek zapalny z komórek jednojądrzastych; nieliczne granulocyty w przestrzeniach wrotnych
faza II i III - reakcja przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik przewodzików żółciowych; włóknienie
faza IV - dokonana marskość wątroby; makroskopowo wątroba jest ciemnozielona

[edytuj] Rozpoznanie różnicowe

PBC należy różnicować z:

pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
współwystępowanie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby - tzw. zespół nakładania (overlap syndrome)
cholestaza polekowa
cholestaza w przebiegu sarkoidozy
idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą

[edytuj] Leczenie

[edytuj] Leczenie niefarmakologiczne

umiarkowany wysiłek fizyczny
regularne ćwiczenia

Mogą one zmniejszyć poziom zmęczenia u chorego.

częste popijanie niewielkich ilości wody
stosowanie sztucznych łez.

[edytuj] Leczenie farmakologiczne

kwas ursodeoksycholowy (UDCA) - powoduje spowolnienie progresji choroby
cholestyramina - leczenie świądu
rifampicyna - przy nieskuteczności cholestyraminy
nalokson, ondansetron, sertralina - w niektórych przypadkach mogą wywierać pozytywne działanie

[edytuj] Przeszczepienie wątroby

Wskazania:

objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego - oporne na leczenie zachowawcze
świąd skóry oporny na leczenie
przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
zmiana nowotworowa wtórna do marskości
stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 μm/l)

Zobacz więcej w osobnym artykule: Przeszczepienie wątroby.

5-letnie przeżycia po przeszczepie wątroby u chorych na PBC kształtują się na poziomie około 85% procent.

[edytuj] Powikłania

osteoporoza - profilaktyczne podawanie wapnia i witaminy D. W chwili stwierdzenia osteoporozy - leczenie bisfosfonianami. Densytometria kości powinna być wykonywana co 2 lata.
zaburzenia w gospodarce witaminowej - głównie niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach - A, D, E, K
marskość wątroby
rak wątrobowokomórkowy

[edytuj] Rokowanie

Dobre rokowanie gdy rozpoznano chorobę we wczesnym stadium (faza I lub II w badaniu histologicznym) lub u chorych bez objawów klinicznych. W innych przypadkach rokowanie jest gorsze. Średni czas przeżycia wynosi około 12 lat.

[edytuj] Bibliografia

Choroby wewnętrzne : podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. T. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, ss. 929-931.
Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, Witold Bartnik: Interna. 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004, ss. 572-573. ISBN 83-200-2871-X (t. 1).
Gerd Herold, Jan Duława: Medycyna wewnętrzna : repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, ss. 635-637. ISBN 83-200-3322-5.
Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. Orphanet J Rare Dis. 3. 2008. doi:10.1186/1750-1172-3-1. PMID 18215315.