Przeszczepienie wątroby

Z Wikipedii

Przeszczepienie wątroby – wszczepienie biorcy wątroby pochodzącej od dawcy niespokrewnionego lub fragmentu wątroby od dawcy spokrewnionego.

Spis treści 1 Historia 2 Wskazania 2.1 Przyczyny przeszczepiania wątroby u dorosłych 2.2 Kwalifikacja 2.3 Kryteria King's College 2.4 Kryteria mediolańskie 3 Przeciwwskazania 4 Immunologia 5 Techniki operacyjne 6 Leczenie immunosupresyjne 6.1 Podział leków immunosupresyjnych stosowanych przy przeszczepianiu wątroby 6.2 Leczenie ostrego odrzucania przeszczepu 6.3 Leczenie przewlekłego odrzucania przeszczepu 7 Monitoring 8 Powikłania 9 Rokowanie 10 Wiodące ośrodki transplantologii wątroby w Polsce 11 Bibliografia

[edytuj] Historia

Pierwszej próby przeszczepienia wątroby podjął się prof. Thomas Starzl z Denver w 1963 roku. Zabieg dotyczył dziecka z niedrożnością dróg żółciowych. Zakończył się niepowodzeniem, podobnie jak siedem kolejnych prób. Wreszcie w 1967 roku w lipcu dokonano pierwszego udanego przeszczepienia wątroby. Operował również prof. Starzl a pacjent przeżył rok. Jednak dopiero 16 lat później przeszczepienie wątroby zostało uznany za pełnoprawny zabieg terapeutyczny i przestało być traktowane w kategoriach doświadczalnych. Wpływ na lepszą przeżywalność pacjentów po przeszczepieniu wątroby miał rozwój leczenia immunosupresyjnego, a zwłaszcza wynalezienie cyklosporyny. W 1984 roku miała miejsce pierwsza próba przeszczepienia dziecku zmniejszonej wątroby pobranej od zmarłego dorosłego dawcy, tzw. reduced-size liver transplantation. W 1988 roku wprowadzono metodę podziału wątroby pobranej od zmarłego dawcy dla dwóch biorców – dziecka i dorosłego (split liver transplantation). Wreszcie w 1989 r. wykonano pierwsze udane przeszczepienie narządu pobranego od dawcy spokrewnionego.

W Polsce początki transplantologii wątroby datuje się na rok 1987, kiedy dokonano pierwszej próby (nieudanej). Operował prof. Stanisław Zieliński z Kliniki AM w Szczecinie. Pierwsze udane przeszczepienie u dziecka to rok 1990, a u dorosłego rok 1994 (operowali prof. Bogdan Michałowicz oraz doc. Jacek Pawlak). W 1999 roku dokonano pierwszego udanego przeszczepienia od dawcy spokrewnionego. Do dzisiaj łącznie w Polsce przeprowadzono ok. 150 przeszczepień wątroby (stan na 2002 rok).

Od 1967 roku, czyli od pierwszej transplantacji wątroby zakończonej powodzeniem wykonano na całym świecie ponad 20 000 przeszczepień.

[edytuj] Wskazania

[edytuj] Przyczyny przeszczepiania wątroby u dorosłych

• wirusowe zapalenie wątroby typu B
• wirusowe zapalenie wątroby typu C
• pierwotna marskość żółciowa wątroby
• zatrucia (np. muchomorem sromotnikowym)
• wypadki komunikacyjne prowadzące do oderwania łożyska naczyniowego narządu bez możliwości korekty chirurgicznej
• poalkoholowa marskość wątroby
• ostra niewydolność wątroby
• choroby wątroby nieznanego pochodzenia
• nowotwory wątroby (głównie rak wątrobowokomórkowy)
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• choroby metaboliczne (choroba Wilsona, hemochromatoza, skrobiawica)
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby
• zespół Budda-Chiariego
• wtórna żółciowa marskość wątroby
• torbielowatość wątroby

W ponad 3/4 przypadków główną przyczyną przeszczepienia wątroby jest marskość wątroby wywołana różnymi czynnikami.

[edytuj] Kwalifikacja

Do przeszczepienia wątroby kwalifikują się chorzy:

• którzy z powodu choroby wątroby mają mniej niż 90 % szans na przeżycie roku
• przeszczep wątroby może im zapewnić długoterminowe przeżycie:
• w przypadku pierwotnej marskości żółciowej:
  • objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego – oporne na leczenie zachowawcze
  • świąd skóry oporny na leczenie
  • przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
  • zmiana nowotworowa wtórna do marskości
  • stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 цm/l)

• w przypadku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych:
  • nawracające ostre zapalenie dróg żółciowych
  • zaawansowane zwężenia dróg żółciowych oporne na leczenie farmakologiczne i endoskopowe
  • niewydolność wątroby – oporna na leczenie zachowawcze
  • świąd skóry oporny na leczenie

• w przypadku niewyrównanej marskości wątroby:
  • grupa B i C wg skali Childa-Pugha

• w przypadku ostrej niewydolności wątroby:
  • tzw. kryteria King's College – patrz niżej

• w przypadku raka wątrobowokomórkowego:
  • tzw. kryteria mediolańskie – patrz niżej

[edytuj] Kryteria King's College

• ostra niewydolność wątroby spowodowana paracetamolem:
  • pH krwi tętniczej < 7,3 lub
  • wszystkie z poniższych kryteriów:
    • encefalopatia wątrobowa 3 lub 4 stopnia
    • czas protrombinowy > 100 s (INR > 7)
    • stężenie kreatyniny w surowicy krwi > 3,4 mg/dl (301 μm/l)
• ostra niewydolność wątroby spowodowana innymi przyczynami:
  • czas protrombinowy > 100 s (INR > 7)
  • 3 lub więcej z następujących kryteriów:
    • wiek < 10 lat lub wiek > 40 lat
    • czas trwania żółtaczki przed wystąpieniem encefalopatii > 7 dni
    • czas protrombinowy > 50 s (INR > 3,5)
    • stężenie bilirubiny > 18 mg/dl (308 μm/l)
    • wirusowe zapalenie wątroby o innej etiologii niż A czy B; zapalenie wątroby spowodowane halotanem; idiosynkrazja na leki

[edytuj] Kryteria mediolańskie

Stosowane przy kwalifikacji do przeszczepienia wątroby u chorych na raka wątrobowokomórkowego.

Kryteria te mówią, że do przeszczepienia kwalifikują się osoby u których istnieje pojedyncze ognisko raka wątrobowokomórkowego o średnicy równej lub niższej niż 5 cm lub nie więcej niż 3 zmiany o średnicy równej lub niższej niż 3 cm każda.

[edytuj] Przeciwwskazania

Przeciwwskazania bezwzględne:

• zakażenie HIV (obecnie dyskutowane wobec dużej skuteczności HAART)
• pozawątrobowe ognisko nowotworowe
• zaawansowany pierwotny rak wątroby
• przerzuty do wątroby
• zaawansowana niewydolność serca lub niewydolność oddechowa
• alkoholizm, narkomania
• utrudnienia anatomiczne uniemożliwiające od strony technicznej wykonanie zabiegu
• ciężkie zakażenia niemożliwe do wyleczenia
• niewydolność wielonarządowa
• choroby psychiczne

Przeciwwskazania względne:

• niewydolność nerek
• pierwotny rak wątrobowokomórkowy
• hemochromatoza
• spodziewany brak współpracy chorego i/lub rodziny
• cukrzyca insulinozależna

Należy nadmienić, że względne przeciwwskazania są bardzo dyskusyjne.

[edytuj] Immunologia

Wątroba jest narządem o niskiej immunogenności. Typowanie tkankowe przed przeszczepieniem nie jest stosowane. Dodatni wynik próby krzyżowej, czyli stwierdzenie przeciwciał dla antygenów HLA klasy I nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia.

Obowiązuje tylko zgodność w zakresie grup krwi.

[edytuj] Techniki operacyjne

Wątroba po pobraniu od dawcy (obowiązuje zgodność w grupie krwi ABO) jest przechowywana w tzw. roztworze UW (nazwa pochodzi od miejsca jego opracowania – University of Wisconsin). Może być tam przechowywana maksymalnie przez 12 godzin.

Operacja jest skomplikowana i długotrwała (8-12 h). Największym problemem jest odtworzenie prawidłowego ukrwienia, tj. odtworzenie żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, żył wątroby oraz żyły głównej dolnej. Odtworzenie dróg żółciowych polega na zespoleniu koniec do końca przewodu żółciowego wątroby przeszczepianej z przewodami żółciowymi biorcy. Niekiedy konieczne jest wszczepienie przewodu żółciowego do pętli jelita cienkiego metodą Roux-en-Y.
Standardowa technika przeszczepiania wątroby składa się z następujących części:

• hepatektomii – może być związana z wycięciem zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. Niezbędne jest wtedy czasowe zapewnienie przepływu z układu żyły głównej dolnej i żyły wrotnej do układu żyły głównej górnej. Przy hepatektomii bez wycięcia żyły głównej dolnej należy zaszyć ujścia żył wątrobowych.
• fazy bezwątrobowej
• wszczepieniu wątroby dawcy – z bezpośrednim wszczepieniem ujścia żył wątrobowych do żyły głównej dolnej w przypadku zachowania tego odcinka żyły lub z wykonaniem dwóch zespoleń pomiędzy żyłą główną dawcy i biorcy w przypadku wycięcia zawątrobowego odcinka żyły.

W większości przypadków przeszczepianiu ulega całość wątroby, pobranej zwykle od osoby martwej. W specyficznych przypadkach (głównie ze względu na niedobór narządów dla dzieci) przeszczepia się fragment narządu:

• reduced-size liver transplantation – przeszczepienia fragmentu narządu pobranego od osoby zmarłej
• split liver transplantation – podzielenie wątroby dla dwóch biorców, dziecka i dorosłego. Lewy płat otrzymuje dziecko, natomiast pozostałą część osoba dorosła.
• living related liver transplantation – przeszczepianie dziecku fragmentu wątroby (zwykle segmentu II i III) pobranego od rodziców. Jako że masa pobranej wątroby musi stanowić powyżej 1. % masy ciała biorcy, dlatego dla osoby dorosłej pobiera się segmenty V, VI, VII i VIII.

Niekiedy w celu wspomożenia czynności przeszczepionego narządu dokonuje się tzw. ortotopowego przeszczepienia wątroby. Polega ono na dodatkowym wszczepienie prawego lub lewego płata.
U niektórych chorych z rakiem wątrobowokomórkowym w celu przyspieszenia operacji dokonuje się tzw. przeszczepu domino. Pacjentom przeszczepia się wątrobę pobraną od chorych na polineuropatię amyloidową, którym przeszczepiono wątrobę od dawcy zmarłego.

[edytuj] Leczenie immunosupresyjne

[edytuj] Podział leków immunosupresyjnych stosowanych przy przeszczepianiu wątroby

• nieswoiste leki immunosupresyjne:
  • glikokortykosteroidy
  • azatiopryna
  • mykofenolan mofetylu
• swoiste leki immunosupresyjne działające na limfocyty T:
  • cyklosporyna A
  • takrolimus
  • sirolimus
  • surowica antytymocytarna (ATG)
  • muromonab-CD3 (mysie przeciwciało monoklonalne przeciwko antygenowi CD3 limfocytu T)
  • daklizumab (humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi interleukiny 2)
  • bazyliksimab (chimerowe ludzko-mysie przeciwciało przeciwko łańcuchowi alfa receptora dla interleukiny 2)

[edytuj] Leczenie ostrego odrzucania przeszczepu

Polega głównie na podawaniu dużych dawek glikokortykosteroidów. Najczęściej stosuje się 3 pulsy metyloprednizolonu w dawce 500-1000 mg. Przy braku odpowiedzi podaje się przeciwciała poliklonalne lub monoklonalne.
Leczenie jest skuteczne w ponad 90 % przypadków.

[edytuj] Leczenie przewlekłego odrzucania przeszczepu

O wiele bardziej trudniejsze i gorzej rokujące niż w przypadku ostrego odrzucania. Niekiedy potrzebna jest retransplantacja narządu.

[edytuj] Monitoring

Chory po przeszczepieniu wątroby wymaga monitoringu następujących wskaźników:

• aktywność aminotransferaz i GGTP w surowicy
• stężenie bilirubiny i białka w surowicy
• czas protrombinowy i INR
• stężenie elektrolitów
• monitorowanie pod kątem objawów klinicznych wodobrzusza i encefalopatii

Prawidłowe zaadaptowanie przeszczepionej wątroby w organizmie biorcy umożliwia już w 3-4 dobie przeniesienie pacjenta z oddziału intensywnej terapii. Przy braku powikłań w 14 dobie po operacji chory może już być całkowicie wypisany ze szpitala.

[edytuj] Powikłania

• reakcje odrzucania przeszczepu:
  • ostre odrzucanie: okołowrotne zapalenie wątroby, nieropne zapalenie dróg żółciowych, zapalenie śródbłonka żył.

    Rozpoznanie: wzrost wartości parametrów cholestazy większy niż aktywności aminotransferaz, biopsja wątroby.

  • przewlekłe odrzucanie: nieropny proces niszczenia małych przewodów żółciowych (VBDS – vanishing bile duct syndrome).

    Rozpoznanie: wzrost wartości parametrów cholestazy, biopsja wątroby.

• niepodjęcie czynności przez przeszczepiony narząd: dochodzi do tego u 2-3% pacjentów. Postępowaniem z wyboru jest ponowne przeszczepienie wątroby.
• krwawienie: dotyczy 10-15% pacjentów. Jest wskazaniem do reoperacji.
• wczesna zakrzepica tętnicy wątrobowej: 2-8% chorych. Najczęściej wymaga powtórnego przeszczepienia wątroby.
• zakrzepica żyły wrotnej: 1-3% chorych. Stosunkowo rzadkie powikłanie.
• niedrożność żył wątrobowych: może prowadzić do rozwinięcia ostrego zespołu Budda-Chiariego. Zwykle wymaga powtórnego przeszczepienia wątroby.
• powikłania żółciowe: 10-20% chorych. Najczęściej pojawiają się w pierwszych 3 miesiącach po operacji.
  • wyciek żółci:
    • z miejsca zespolenia
    • z miejsca wyprowadzenia drenu
    • z kikuta przewodu pęcherzykowego
  • zwężenie dróg żółciowych
    • w miejscu zespolenia
    • spowodowane niedokrwieniem
• powikłania niechirurgiczne:
  • zakażenia
  • zaburzenia oddechowe
  • zaburzenia sercowo-naczyniowe
  • zaburzenia nerkowe
  • zaburzenia neurologiczne
  • zaburzenia w układzie krzepnięcia
  • cukrzyca

[edytuj] Rokowanie

Roczna przeżywalność: ok. 90%
5-letnia przeżywalność: 75%
Ostre odrzucanie narządu: 40-50%
Przewlekłe odrzucanie narządu: < 4%
Roczna przeżywalność po retransplantacji: ok. 60%

[edytuj] Wiodące ośrodki transplantologii wątroby w Polsce

• Centrum Zdrowia Dziecka – przeszczepy u dzieci; ośrodek specjalizujący się w przeszczepach rodzinnych
• Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie pod kierownictwem prof. Marka Krawczyka
• Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Warszawie pod kierownictwem doc. Andrzeja Chmury
• Oddział Chirurgii Hepatobiliarnej Szpitala Klinicznego nr 1 przy ulicy Unii Lubelskiej Pomorskiej Akademii Medycznej pod kierownictwem lek. med. Romana Kostyrki
• Oddział Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie przy ul. Arkońskiej pod kierownictwem dr med. Marka Umińskiego
• Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach pod kierownictwem prof. Lecha Cierpka

[edytuj] Bibliografia

1. Transplantacja wątroby (www.przeszczep.pl)
2. Możliwości transplantacji wątroby w Polsce i na świecie (www.chirurg.pl)
3. "Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, tom 1, str. 974-976 ISBN 83-7430-031-0
4. "Zarys immunologii klinicznej" pod red. prof. dr hab. med. Marka Zembali i prof. dr hab. med. Andrzeja Górskiego. str. 245-248 ISBN 83-200-2495-1
5. "Interna" pod red. prof. dr hab. Franciszka Kokota, tom 1, str. 590-591 ISBN 83-200-2871-X
6. "Medycyna wewnętrzna" Gerd Herold i współautorzy, str. 659-660 ISBN 83-200-3322-5