Càncer de pròstata

De Viquipèdia

El càncer de pròstata és el càncer més freqüent en els nord-americans i europeus, excloent els carcinomes de pell. La Societat Americana del Càncer ha estimat que per a l'any 2003 seran diagnosticats als Estats Units més de 220.900 nous casos de càncer de pròstata. Un de cada sis homes serà diagnosticat de càncer de pròstata durant tota la seva vida, però només un home de cada 32 morirà per aquesta malaltia.

Taula de continguts 1 Epidemiologia 2 Causes del càncer de pròstata 2.1 Mutacions genètiques 2.2 Hormones 3 Factors de risc del càncer de pròstata 4 Anatomia patològica i Història natural del càncer de pròstata 4.1 Prevenció primària del càncer de pròstata 4.2 Detecció precoç del Càncer de pròstata (Prevenció Secundària) 4.3 Antigen Prostàtic Específic (PSA) detectat en sang: 4.4 Diagnostic del càncer de pròstata 4.5 Estudi del càncer de pròstata (estudi d'extensió) 5 Diagnòstic diferencial del càncer de pròstata 6 El sistema d'estadiatge TNM: 7 Tractament del càncer de pròstata 7.1 1. Conducta expectant (Esperar i veure) 7.2 2. Cirurgia 7.3 3. Radioteràpia: 7.3.1 Radioteràpia externa 7.3.2 Braquiteràpia o Radioteràpia interna 7.4 4. Criocirugia 7.5 5. HIFU: Ultrasons Focalitzats d'Alta Intensitat transrectals (Ablatherm) 7.6 6. Tractament amb bloqueig hormonal androgènic 7.7 7. Quimioteràpia 7.8 7. Tractament del dolor i altres símptomes (tractament pal·liatiu): 7.9 Opcions de tractament segons l'estadi: 8 Enllaços externs

[edita] Epidemiologia

El càncer de pròstata és la segona causa en importància de mort per càncer en barons majors de 55 anys dels Estats Units, superada només pel càncer de pulmó. La Societat Americana del Càncer estima que el 2002 van morir 30,200 homes als Estats Units per càncer de pròstata i que suposa l'11% de les morts per càncer en homes.

A Espanya té una incidència d'uns 30 casos nous/100.000 habitants a l'any. S'estima que la incidència i la mortalitat augmentarà un 50% en els pròxims 25 anys. En el nostre medi també és el tumor més freqüent en homes (13%) i la tercera causa de mort per tumor en barons majors de 50 anys. La taxa de mortalitat en barons a Espanya en 1997, ajustada a la població estàndard europea, va anar de 23.48 per cent mil per al càncer de pròstata, superada pel càncer de pulmó (69.91) i el càncer colorectal(25.94).

• De tots els barons diagnosticats de càncer de pròstata, el 97% estan vius als 5 anys del diagnòstic, el 79% als 10 anys, i el 57% als 15 anys. Aquestes xifres inclouen tots els estadis i graus del càncer de pròstata, però no té en compte els homes que moren per altres causes.
• Almenys el 70% de tots els càncers de pròstata es diagnostiquen quan encara estan localitzats o confinats dintre de la pròstata, i almenys el 85% no s'ha estès als teixits de voltant de la pròstata ni als ganglis limfàtics. La taxa de supervivència específica als 5 anys de tots aquests barons està molt prop del 100%.
• Només un 6% dels homes diagnosticats amb càncer de pròstata el tenen estès a altres parts distants del cos i només el 34% està viu als cinc anys.

Degut al fet que el càncer de pròstata ocorre normalment en homes majors que sovint tenen altres problemes de salut, la supervivència específica és generalment usada com mètode estàndard per a parlar del pronòstic.

Malauradament, és impossible obtenir completament les xifres de supervivència. Per obtenir una mesura realista de la supervivència als 10 anys, és necessari recopilar pacients diagnosticats 13 anys enrere. Es necessita més de 10 anys de seguiment per a oferir dades aproximades.

La taxa de mortalitat per càncer de pròstata sembla que ha disminuït als Estats Units, perquè els homes han estat diagnosticats més precoçment. Això significa que els pacients diagnosticats en estadi precoç, tenen probablement millor pronòstic que els diagnosticats en estadi avançat.

La incidència del càncer de pròstata ha augmentat més d'un 100% en els últims 10 anys. Entre els possibles factors que han provocat un augment de la incidència del càncer de pròstata destaquen:

• Envelliment de la població.
• Disminució d'altres causes de mortalitat.
• Millores en les tècniques diagnòstiques, com la biòpsia transrectal ecodirigida, la ressonància magnètica nuclear i la determinació dels nivells de l'antigen prostàtic específic en sang.
• Programes de detecció precoç.
• Major informació en la població de risc.
• Gran increment d'intervencions quirúrgiques realitzades sobre malalties benignes de la pròstata, com la hiperplàsia prostàtica benigna i per tant ha hagut un augment del diagnòstic incidental de càncer en estadi precoç.
• No obstant això el constant augment de les taxes de mortalitat indica que l'increment de la incidència no és solament atribuïble al diagnòstic casual o diagnòstic precoç, sinó al canvi en els patrons de risc de desenvolupar aquesta malaltia.

Les estratègies per millorar la mortalitat per càncer de pròstata són la prevenció primària, la millores en els tractaments i el diagnòstic precoç.

A la Comunitat Europea el càncer de pròstata té una prevalença en autòpsies del 30%, una incidència de detecció casual o incidental del 12%, una incidència clínica del 4% i una mortalitat específica del 2%.

[edita] Causes del càncer de pròstata

Encara no es coneixen exactament les causes del càncer de pròstata. Però algunes investigacions han trobat alguns factors de risc i tracten d'explicar com aquests factors poden provocar que les cèl·lules de la pròstata es malmetin.

[edita] Mutacions genètiques

Durant els últims anys, els científics han aconseguit grans avanços a l'hora de comprendre com certs canvis en l'ADN poden ocasionar que les cèl·lules prostàtiques creixin anormalment i desenvolupin un càncer.

L'ADN no només conté la informació de la nostra aparença física externa. Alguns gens, contenen instruccions que controlen el creixement i divisió cel·lular. Aquells gens que promouen el creixement i divisió de les cèl·lules es diuen oncògens. Altres gens que inhibeixen la divisió cel·lular i causen la mort de les cèl·lules en el moment adequat (mort cel·lular programada) es diuen gens supressors. Els càncers poden estar causats per mutacions de l'ADN que activen els oncògens i que inhibeixen els gens supressors.

Algunes persones desenvolupen certs tipus de càncer perquè hereten dels seus pares mutacions de l'ADN. Les investigacions han descobert que els canvis heretats de l'ADN en determinats gens provoquen que alguns barons desenvolupin càncer de pròstata amb més probabilitat. Aquests canvis genètics poden causar al voltant del 5 al 10% dels càncers de pròstata.

Els gens que semblen que són responsables que algunes persones heretin la tendència a desenvolupar càncer de pròstata inclouen:

• HPC1: Abreviatura de Hereditary Prostate Cancer Gene 1, localitzat al cromosoma 1
• HPC2: També conegut com a ELAC2
• HPCX: Duu aquest nom perquè ha estat trobat en el cromosoma X.
• CAPB: Anomenat així perquè està relacionat amb el Càncer de Pròstata i tumors cerebrals (Brain).
• BCL-2: Hi ha molts càncers de pròstata que expressen aquest gen quan es tornen hormonoresistents o independents dels andrògens.
• AMACR: De x-metilacil-CoA racemasa, que desencadena la producció d'una proteïna específica que es troba solament a les cèl·lules cancerígenes, que ajuda a l'organisme a metabolitzar certs àcids grassos.
• EZH2: Pertany a una família de gens anomenats supressors de la transcripció, que evita que les cèl·lules copiïn i realitzin les instruccions d'altres gens. També pertany a un grup de gens que ajuden a les cèl·lules a recordar la seva funció especifica en dividir-se. És molt més actiu en les cèl·lules d'un agressiu tumor de pròstata que en un càncer localitzat o en teixit prostàtic sa pel que podria ser un marcador que permetés identificar quins pacients es beneficiarien d'una actitud expectant dels quals cal recórrer a un tractament radical com la prostatectomia o la radioteràpia.
• Les investigacions d'aquests gens és encara prematura, i les proves genètiques, encara no estan disponibles.

Les mutacions dels gens BRCA1 o BRCA2 (Breast Cancer) augmenten molt el risc en les dones de desenvolupar un càncer de mama o de ovari. Els homes amb canvis en els gens BRCA poden tenir un augment de risc lleu a moderat de patir un càncer de pròstata. Però les mutacions en els gens BRCA sembla que només tenen importància en un petit nombre de càncers de pròstata.

La majoria de la mutacions de l'ADN descrites en el càncer de pròstata s'adquireixen durant la vida d'un home més que haver estat heretades abans del naixement. Cada vegada que una cèl·lula es prepara per dividir-se en dos noves cèl·lules, ha de fer una còpia del seu ADN. Aquest procés no és perfecte i algunes vegades ocorren errors. Afortunadament, les cèl·lules tenen enzims reparadors que corregeixen defectes de l'ADN. Però alguns errors poden passar desapercebuts, especialment quan les cèl·lules es divideixen ràpidament, aportant l'ADN una mutació a una nova cèl·lula.

L'exposició a les radiacions ionitzants o substàncies que causen càncer poden causar mutacions a l'ADN en molts òrgans del cos, però aquests factors no han estat demostrats que siguin causes importants de mutació en les cèl·lules prostàtiques.

[edita] Hormones

És evident que el desenvolupament del càncer de pròstata està relacionat amb nivells augmentats d'algunes hormones. En concret, els nivells alts d'andrògens (hormones masculines), com la testosterona, poden contribuir a augmentar el risc de càncer de pròstata en alguns homes. Les proves que donen suport a aquesta hipòtesi són:

1. L'associació de cirrosi hepàtica i augment del risc de càncer de pròstata, suggereix que l'alteració hormonal del mitjà té un paper etiològic.
2. S'ha descrit casos de càncer de pròstata de barons molt joves afeccionats a el fisioculturisme i consumidors d'anabolitzants androgènics esteroïdals, amb la intenció d'augmentar la seva massa muscular.
3. Els eunucs tenen una incidència de càncer de pròstata gairebé nul·la.
4. La detenció del creixement tumoral amb teràpies de supressió androgènica, el que explica que aquest tumor és hormonodependent en més del 95% dels casos.
5. El fet que el càncer prostàtic pot ser induït en rates mitjançant l'administració crònica d'estrògens i andrògens.

Algunes investigacions han observat que homes amb nivells alts d'altra hormona, el factor de creixement insulínic tipus 1 (insulin-like growth factor-1, o IGF-1), està relacionat amb el desenvolupament del càncer de pròstata. L'IGF-1 és una hormona similar a la insulina, però la seva funció normal és el control del creixement cel·lular i no del metabolisme hidrocarbonat. Altres estudis no obstant això, han trobat associacions entre l'IGF-1 i risc de càncer de pròstata. Es necessiten nous estudis que avaluïn el valor pràctic d'aquestes observacions.

[edita] Factors de risc del càncer de pròstata

Encara que no es coneixen completament les causes del càncer de pròstata, les investigacions han trobat molts factors de risc per desenvolupar aquesta malaltia.

• Edat: La probabilitat de tenir càncer de pròstata augmenta ràpidament després dels 50 anys. Més del 70% dels càncers de pròstata són diagnosticats en homes que tenen més de 65 anys. Per tant, la malaltia és rara abans dels 50 anys d'edat (menys del 1%). Encara no està clar per què ocorre aquest augment del càncer de pròstata amb l'edat. El risc de diagnosticar clínicament un càncer de pròstata augmenta amb l'edat des de 0,02% als 50 anys, fins un 0,8% als 80 anys, de tal manera que un home de 70 anys presenta una probabilitat 12 vegades major de desenvolupar càncer de pròstata que un home 20 anys menor. Si es realitza una autòpsia a cadàvers de vuitanta anys que han mort per altres causes, prop del 80% d'aquestes persones tenia aquest tipus de càncer. El càncer latent augmenta un 1% cada any a partir dels 50 anys; la incidència és del 10% als 50 anys i del 30% als 70 anys. Si bé la incidència de càncer de pròstata augmenta amb l'edat, és en els pacients més joves quan mostra pitjor el pronòstic.
• Raça: El càncer de pròstata ocorre al voltant del 70% més sovint en homes afroamericans que en homes blancs americans. Comparat amb altres races, els homes afroamericans, sembla que es diagnostiquen en estadis més avançats. Els homes afroamericans tenen el doble de risc de morir per càncer de pròstata que els homes blancs. Les raons d'aquesta diferència racial són desconegudes. No obstant això els homes d'ascendència asiàtica o els habitants de les illes del Pacífic, tenen les taxes més baixes d'incidència i mortalitat.
• Nacionalitat, medi ambient i estil de vida: A Suècia es dóna el risc més elevat de càncer de pròstata (22 morts per cada 100.000 barons); aquest és intermedi a Amèrica del Nord i Europa (14 morts per 100.000 barons) i baix a Taiwan i Japó (2 morts per 100.000). No obstant això els japonesos que emigren als EUA presenten càncer de pròstata amb una freqüència semblant a la d'altres barons d'aquest país, suggerint que els factors ambientals i l'estil de vida són motiu fonamental d'aquestes diferències entre la població.
• Dieta: La nutrició sembla jugar un paper important en el desenvolupament del càncer de pròstata, com ho demostra la distribució geogràfica de la incidència d'aquest càncer, essent altament elevada en els països industrialitzats o "desenvolupats".

a) Greixos animals i càncer de pròstata: Més d'una dotzena d'estudis que han inclòs 3.000 pacients amb càncer de pròstata i 4.600 individus controls han confirmat ja el paper nociu d'una alimentació rica en greixos animals i carn vermella. Aquesta relació és molt més evident amb el càncer de còlon i de mama. Probablement alguns greixos de l'alimentació es converteixen en andrògens, resultant una estimulació androgènica de línies cel·lulars tumorals intraprostàtiques quiescents. L'àcid gras més perillós quan es consumeix a l'excés és l'alfa linolènic, el consum del qual triplica el risc de patir càncer de pròstata.

b) Efecte dels greixos vegetals i del peix: Els àcids grassos omega-3, com l'àcid pantanòic, obtingut a partir del greix del peix, han demostrat la seva capacitat potencial d'inhibir línies tumorals prostàtiques in vitro. Estudis epidemiològics han pogut demostrar que els barons amb una dieta rica en aquests àcids tenen una taxa inferior de càncer de pròstata. El greix de la soja té propietats beneficioses que podrien prevenir aquest tipus de càncer.

c) fruites, hortalisses, llegums i càncer de pròstata: Els licopens disminueixen el risc de càncer prostàtic en un 30 %. El licopè es troba en el tomàquet, pel que el consum dels derivats d'aquesta hortalissa protegeixen del càncer de pròstata. Els alls i cebes contenen micronutrients que protegeixen del càncer igual que les hortalisses crucíferes.

d) Seleni, és un oligoelement que es troba en el pa, els cereals, el peix i les carns. És un antioxidant, inductor de la apoptosi i inmunoestimulant que protegeix del càncer de pròstata.

e) Vitamina I, continguda en enciams, créixens, escarola, és un antioxidant que en estudis animals ha demostrat que pot allargar la fase de latència de certs tumors, bloquejant la progressió neoplàsica cap a la fase invasiva. En l'home s'ha demostrat que l'acció antioxidant del seleni pot ser potenciada per la Vitamina I

f) Vitamina D, continguda en llegums i la llet, és factor d'inhibició tumoral. Existeix un augment de la incidència de càncer de pròstata en regions nòrdiques comparades amb regions del sed que reben quantitats majors de rajos solars i en concret de rajos ultraviolat, que transforma determinats esteroides en vitamina D a la pell.

g) Vitamina C: El consum d'aquesta vitamina millora la possibilitat que un individu pugui evitar l'aparició d'aquest tumor.

h) Extractes de soja: Contenen genisteïna, una substància vegetal que imita els efectes dels estrògens en l'organisme i podria protegir i controlar el càncer de pròstata en disminuir els nivells de PSA.

i) zinc: Els suplements de zinc podrien augmentar el risc de càncer de pròstata segons alguns estudis.

Actualment s'estan realitzant estudis per a comprovar si aquestes substàncies redueixen o no el risc de càncer de pròstata. Fins que aquests estudis no es completin, la millor recomanació per a disminuir el risc de càncer de pròstata és menjar menys carn, greixos i productes lactis i menjar més de cinc vegades al dia fruites i verdures.

• Inactivitat física i obesitat: El exercici físic regular i mantenir un pes saludable pot ajudar a reduir el risc de càncer de pròstata. L'obesitat definida com un índex de massa corporal superior a 29kg/m2 s'associa amb el doble de risc de patir càncer de pròstata que en els homes que tenen normopès i quan apareix el tumor es diagnostica en estadi més avançat i és més agressiu.
• Història familiar: El càncer de pròstata sembla que ocorre més freqüentment en algunes famílies, suggerint que existeix un factor hereditari. Tenir un pare o un germà amb càncer de pròstata dobla el risc de patir aquesta malaltia. El risc és fins i tot major per als homes que tinguin diversos familiars afectats, sobretot si els familiars eren joves en el moment del diagnòstic. Els científics han identificat diversos gens que semblen incrementar el risc del càncer de pròstata, com hem vist abans, però probablement només en un petit percentatge de casos i les proves genètiques no estan disponibles. Alguns gens incrementen el risc d'algun tipus de càncer. Per exemple, les mutacions adquirides dels gens BRCA1 o BRCA2 estan relacionades amb el càncer de mama i el ovari, molt comuns en algunes famílies. La presència d'aquestes mutacions també augmenta el risc de càncer de pròstata, però només són responsables per una banda molt petita dels casos de càncer de pròstata.
• Vasectomia: En tot el món, s'han practicat entre 50 i 60 milions de vasectomies com mètode anticonceptiu. Fa alguns anys la publicació d'alguns estudis van relacionar la pràctica de la vasectomia amb un risc augmentat de patir càncer de pròstata. No obstant això l'anàlisi realitzada per la Associació Americana d'Urologia de tots els articles publicats sobre el tema va concloure que no havia proves suficients per a relacionar la vasectomia amb un risc major de presentar càncer de pròstata. Recentment, investigadors de la Universitat d'Otago, Nova Zelanda, van realitzar un estudi sobre el tema que ha estat publicat a la prestigiosa revista científica Journal of the American Medical Association. L'estudi analitza 923 nous casos de càncer de pròstata en barons entre 40 i 74 anys, entrevistant-se a 2.150 barons. Els controls van ser seleccionats a l'atzar del registre electoral. Els investigadors no van observar associació entre la vasectomia i el càncer de pròstata ni tan sols en els casos en els quals la vasectomia s'havia realitzat 25 anys abans. Els científics van elegir Nova Zelanda per dues raons: el país té una de les més altes prevalences de vasectomia i el càncer s'ha de declarar en un Registre Nacional de la malaltia.
• Treball: Els treballadors de les indústries del cautxú i de el cadmi a soldadures i bateries, semblen tenir més probabilitats de desenvolupar càncer de pròstata. El cadmi és un metall pesat que interromp el procés natural de reparació de l'ADN cel·lular i pot permetre la multiplicació sense control de les cèl·lules malignes dels tumors.
• Agents infecciosos i activitat sexual: S'ha considerat que els agents infecciosos transmesos per via sexual podrien provocar càncer prostàtic, no obstant això, els estudis epidemiològics, virològics i immunològics han aportat resultats contradictoris. Aquests estudis han suggerit un augment en el risc de càncer prostàtic associat amb un major nombre de companyes (o "companys") sexuals, una història prèvia de malaltia de transmissió sexual, freqüència de el acte sexual, relació amb prostitutes, i edat primerenca de començament de l'activitat sexual. No obstant això, altres estudis al contrari han suggerit que existeix un major risc de càncer prostàtic associat amb la repressió de l'activitat sexual, com un començament en edat més tardana, i un cessament prematur de l'activitat sexual. Per altra banda, alguns treballs han mostrat un major risc entre els pacients que mai van estar casats i un risc encara major entre aquells que van tenir fills, però altres estudis no han mostrat una correlació significativa amb l'estat conjugal o civil o amb el nombre de fills. De forma similar, els estudis de potencials agents infecciosos no han aportat resultats concloents, com tampoc proporcionen proves concretes per a una causa infecciosa de càncer prostàtic, com la gonococia, el virus del papil·loma humà (VPH) i altre tipus de uretritis, prostatitis i malalties de transmissió sexual. Recentment s'ha descrit que la masturbació diària entre els 20 i 50 anys redueix el risc de càncer de pròstata i es creu que és a causa de l'eliminació de substàncies cancerígenes en el semen a cada ejaculació. En un estudi sobre 1.079 pacients amb càncer de pròstata i 1.259 homes sans, es va descobrir que els homes que ejaculaven més de cinc vegades a la setmana quan eren a l'edat dels vint tenen un terç menys de probabilitats de desenvolupar una forma agressiva de la malaltia.
• Tabac: El tabac segons recents estudis és també un factor de risc per al càncer de pròstata, degut al fet que fumar cigarrets augmenta la producció d'hormones masculines que estimulen el creixement cel·lular i per tant el creixement dels tumors prostàtics. A més el cadmi contingut en els cigarrets també és altre factor de risc.
• Altres càncers sincrònics o metacrònics: Segons un estudi els homes diagnosticats d'un càncer colorectal estan predisposats a patir un càncer de pròstata.

[edita] Anatomia patològica i Història natural del càncer de pròstata

• HISTOLOGIA: Encara que la pròstata està formada per molts tipus de cèl·lules diferents, més del 99% dels càncers de pròstata es desenvolupen sobre cèl·lules d'una glàndula. Les cèl·lules glandulars produeixen el líquid seminal que se secreta per la pròstata. El terme mèdic del càncer que s'origina en les cèl·lules glandulars es denomina adenocarcinoma. Degut al fet que els altres tipus de càncer de pròstata són molt rars, quan es parla de càncer de pròstata, el més segur és que es refereixi a un adenocarcinoma. És rar trobar sarcomes, carcinomes de cèl·lules transicionals, de cèl·lules petites, epidermoides o escamosos. La pròstata pot ser seient de metàstasi de càncer de bufeta, colon, pulmó, melanoma, linfoma o altres neoplasies.

• CREIXEMENT:La majoria dels càncers de pròstata creixen molt lentament i persisteixen durant molt temps sense causar símptomes importants. Els estudis de sèries d'auptòsies mostren que la majoria dels homes majors que moren per altres malalties, també tenen un càncer de pròstata que ningú havia diagnosticat abans. Només al voltant d'un terç dels casos que es descobreixen en necròpsia, s'han manifestat clínicament. Alguns càncers de pròstata, no obstant això, poden créixer i estendre's molt ràpidament. Fins i tot aplicant les últimes tècniques diagnòstiques, és molt difícil diferenciar quins càncers poden ser una amenaça per a la vida del pacient i quins no requereixen ni tractament. Es desconeix també si els tumors poden tornar-se més malignes amb el temps.

• NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÀTICA: Alguns metges creuen que el càncer de pròstata procedeix d'una lesió anomenada neoplàsia intraepitelial prostàtica (PIN). La PIN comença a aparèixer en els homes a partir dels 20 anys. Gairebé el 50% dels homes que tenen PIN arriben a els 50 anys. En aquesta situació hi ha canvis d'aparença microscòpica (grandària, superfície, etc.) de les cèl·lules de la glàndula prostàtica. Aquests canvis són classificats com de baix grau, que signifiquen que se semblen bastant a les cèl·lules normals, o d'alt grau, que significa que són cèl·lules molt alterades i diferents de les cèl·lules normals. Si es diagnostica un PIN d'alt grau per biòpsia, existeix d'un 30 a un 50% de possibilitats de patir també un càncer de pròstata. Per aquesta raó, els barons diagnosticats d'un PIN d'alt grau, són seguits molt de prop amb biòpsies de pròstata periòdicament.

• LOCALITZACIÓ: El càncer de pròstata tendeix a ser multifocal i amb freqüència afecta a la càpsula glandular. Al contrari que la hipertròfia benigna de pròstata (HBP), el càncer de pròstata predomina en la perifèria de la pròstata. Ambdues característiques (multifocal i perifèric) fan impracticable la resecció transuretral (RTU).

• DISSEMINACIÓ: La biologia de l'adenocarcinoma de pròstata està fortament influïda pel grau de diferenciació cel·lular. Els tumors de baix grau poden romandre localitzats durant llargs períodes de temps. El càncer de pròstata pot disseminar-se per tres vies: per extensió directa, pels limfàtics i per via hemàtica. La càpsula prostàtica és una frontera natural que s'oposa a la invasió de les estructures veïnes pel tumor, però aquesta s'estén directament cap amunt i penetra en les vesícules seminals i en sòl de la bufeta. La propagació linfàtica s'avalua millor quirúrgicament. La freqüència amb que es produeix guarda correlació amb la grandària i el grau de malignidad histològica del tumor i amb el nivell del PSA sèric (Taules de Partin). La propagació linfàtica apareix per ordre decreixent en els ganglis obturadors, ilíacs interns, ilíacos comuns, presacres i paraaòrtics. Pot existir metàstasi a distància sense que estiguin afectats els ganglis limfàtics, encara que gairebé sempre ho estan ja.

• LOCALITZACIÓ DE LES METÀSTASIS HEMATÒGENES: El teixit ossi és el qual amb més freqüència es veu afectat per les metàstasi del càncer de pròstata, que gairebé sempre són denses i osteoblàstiques. De vegades els pacients poden presentar lesions osteolítiques, gens característiques. Les metàstasis hematògenes s'assenten a l'os per ordre de freqüència: pelvis > vèrtebres lumbars > vèrtebres dorsals > costelles >... Les metàstasis en les vísceres són menys freqüents: pulmó > fetge > glàndules suprarenals > cervell.

[edita] Prevenció primària del càncer de pròstata

La informació actual sobre els factors de risc del càncer de pròstata, suggereix que alguns casos poden ser previnguts. Un possible factor de risc que pot ser canviat és la dieta. Es pot disminuir el risc de patir càncer de pròstata, menjant una dieta baixa en greixos i rica en verdures, fruites i cereals.

La Societat Americana del Càncer, recomana menjar una varietat de menjar saludable, amb èmfasi en la d'origen vegetal, i limitant el consum de carn vermella, especialment la qual conté greix o està processada. És recomanable menjar cinc o més racions de fruita i verdures cada dia. El pa, cereals, productes amb fibra, arròs, pasta i llegums també són recomanats. Aquestes recomanacions de nutrició també serveixen per disminuir el risc d'altres tipus de càncer i es recullen en el codi europeu contra el càncer.

Els tomàquets (crus, cuinats o elaborats com en salses i Catsup), els cítrics i síndria són rics en licopens. Aquestes substàncies semblants a les vitamines són antioxidants que poden ajudar a prevenir les mutacions de l'ADN i per tant disminuir el risc de càncer de pròstata.

Sembla que les vitamines i els suplements minerals poden disminuir el risc de càncer de pròstata. Alguns estudis suggereixen que 50 mil·ligrams (o 400 Unitats Internacionals) de vitamina I al dia, pot disminuir el risc. No obstant això altres estudis indiquen que la vitamina I no és beneficiosa. Dosis raonables d'aquesta vitamina no produeixen efectes secundaris importants i no és cara. El mineral seleni també pot disminuir el risc. Per altra banda els suplements de vitamina A segons les últimes investigacions pot augmentar el risc. De totes maneres, cal consumir els suplements vitamínics amb precaució. És més recomanable una dieta ricament variada amb predomini d'aliments d'origen vegetal que animal, que contenen tots aquests micronutrientes i que actuen positiva i sinèrgicament.

L'assaig clínic SELECT (Selenium and Vitamin I Cancer Prevention Trial) és un gran assaig clínic dissenyat per determinar si aquests dos suplements (vitamina I i seleni) poden protegir contra el càncer de pròstata. Aquest estudi es va obrir en el 2001 i ha reclutat 32,000 homes. Desafortunadament, els resultats d'aquest estudi no estaran disponibles fins el 2013. Aquest estudi està patrocinat pel Institut Nacional del Càncer dels Estats Units.

El "Prostate Cancer Prevention Trial" és un assaig clínic que ha reclutat a més de 18,000 homes majors de 50 anys, per a determinar l'efecte protector d'una substància cridada finasterida, que pot protegir la pròstata de les hormones masculines, podent reduir el risc de càncer de pròstata. Els andrògens són hormones masculines conegudes per promoure el creixement tant normal com canceròs de les cèl·lules prostàtiques i pot jugar un paper important en el desenvolupament del càncer de pròstata. Aquest estudi, (PCPT) es va iniciar fa 9 anys per a provar la capacitat de la finasterida per a prevenir l'aparició del càncer de pròstata. Els subjectes van ser triat a sort a rebre placebo o finasterida durant aquest temps. En finalitzar l'estudi o en qualsevol moment sempre que existís sospita de càncer es va realitzar una biòpsia prostàtica. Encara que el nombre de casos de càncer va ser menor en els subjectes que van prendre el fàrmac, no es pot parlar d'èxit. Els tumors, encara que menys freqüents, van ser més malignes en els pacients que van rebre finasteride. L'objectiu real de la prevenció del càncer no és reduir el nombre de casos sinó millorar la supervivència. No obstant això, el medicament sembla aconseguir un 25% menys de tumors però més agressius. El segon problema és que el fàrmac en bloquejar les hormones sexuals masculines produeix problemes d'impotència, disminució del desig sexual i reducció de l'ejaculació. Per tant la finasterida aconsegueix que hi hagi menys tumors, però no evita sinó que afavoreix, l'aparició dels que realment importen: els agressius que acaben amb la vida dels pacients i d'altra banda, els efectes secundaris sobre la sexualitat d'aquests barons, durant un període llarg d'anys fan que tampoc el fàrmac sigui recomanable, pel que ens es recomana prendre finasterida per a prevenir el càncer de próstata.

Sembla que els antinflamatoris no esteroideus, com l'aspirina i l'ibuprofé, presos diàriament s'associen amb una menor incidència de càncer de pròstata en barons de 60 anys o més en alguns estudis com el publicat a Oncol Rep. 2000 Jan-Feb;7(1):169-70.

Com la causa exacta del càncer de pròstata és desconeguda, no sabem si és possible prevenir molts casos d'aquesta malaltia. Molts factors de risc com l'edat, la raça o la història familiar queden fora d'aquest control.

[edita] Detecció precoç del Càncer de pròstata (Prevenció Secundària)

El càncer de pròstata sovint pot ser detectat precoçment amb la prova de l'antigen prostàtic específic (PSA) en sang. També pot detectar-se el càncer de pròstata precoçment quan es realitza un tacte rectal. Degut al fet que la glàndula prostàtica es localitza justament davant de el recte, amb el tacte rectal es pot apreciar si hi ha nòdols o àrees de cosistència dura (llenyosa) a la pròstata que indiquen sovint que existeix un càncer. Si aquestes proves es realitzen anualment de rutina i algun dels resultats fora anormal, tenim la probabilitat de diagnosticar un càncer en estadi precoç.

Des de l'ús relativament freqüent de les proves de detecció precoç (voltant de 1990), la taxa de mortalitat per càncer de pròstata ha descendit lleugerament. Però no ha estat demostrat que aquest resultat hagi estat produït pel garbellat del càncer de pròstata (screening). Els estudis són insuficients per demostrar que la detecció precoç del càncer de pròstata mitjançant determinades proves en grans grups d'homes puguin disminuir-ne la taxa de mortalitat. Mentre aquesta informació estigui vigent, el fer o no una prova de detecció precoç del càncer de próstata depèn de la decisió a la qual arribin entre si els pacients amb els seus metges. Una cosa que cal considerar és l'edat i la salut prèvia del pacient. Si el pacient és jove i desenvolupa un càncer de pròstata, probablement la seva esperança de vida es reduirà si no es detecta precoçment. Si el pacient és major i amb un estat de salut deteriorat, el càncer de pròstata no és un problema major, doncs sol ser de lent creixement i possiblement el pacient mori d'altra causa que no sigui el càncer de pròstata.

La Societat Americana del Càncer creu que els professionals de la salut, deurien oferir la prova en sang de l'antigen prostàtic específic, anoemanat comunament PSA (prostate-specific antigen) i tacte rectal anualment des dels 50 anys, als barons que tingui una esperança de vida major de 10 anys. Els homes amb alt risc com els afroamericans i els homes que tinguin familiars de primer grau (pare, germans, oncles), diagnosticats de càncer de pròstata a edat primerenca, haurien de fer-se la prova a partir dels 45 anys.

Els professionals de la salut haurien de facilitar als seus pacients barons un diàleg obert sobre els beneficis i riscos de realitzar-se les proves anualment. Els pacients haurien de participar activament en aquesta decisió per aprendre sobre el càncer de pròstata i dels pros i contres de la detecció precoç i del tractament del càncer de pròstata.

L'estudi de detecció de càncer de pròstata, de pulmó, colorectal i d'ovari (The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO), finançat per l'Institut Nacional del Càncer americà, està dissenyat per demostrar si certs exàmens de detecció selectiva poden reduir el nombre de morts per aquests càncers. Aquest estudi està avaluant la utilitat de la detecció precoç amb tacte rectal i nivell de PSA en sang en homes de 55 a 74 anys. Els resultats estaran disponibles a partir de 2010 quan finalitzi l'estudi.

Moltes organitzacions mèdiques i científiques com:

• Grup de Serveis Preventius d'Estats Units (US Preventive Services Task Force).
• Col·legi de Metges Americans (American College of Physicians).
• Institut Americà del càncer (National Cancer Institute).
• Centres per al control i prevenció de les malalties (Centers for Disease Control and Prevention).
• Acadèmia americana de Metges de Família (American Academy of Family Physicians).
• Col·legi Americà de Medicina Preventiva (American College of Preventive Medicine).
• Societat Espanyola de Medicina i Família.

No es recomana realitzar proves de detecció precoç de rutina per al càncer de pròstata perquè:

• El càncer de pròstata presenta una alta incidència patològica però baixa incidència clínica.
• Aquest tipus de càncer és de creixement lent.
• Amb la detecció precoç existiran problemes de sobredetecció i sobretractament.
• No existeix relació cost-benefici justificable.
• No és ètic crear cancerfòbia en la població.
• No es pot obligar a estudiar a homes majors de 50 anys amb dret a decidir per si mateixos.
• Existeixen avantatges en el tractament expectant o amb la simple observació i del tractament diferit en alguns pacients amb càncer de pròstata.
• Encara no s'ha demostrat que el garbellat millori la supervivència.
• No hi ha proves fefaents que el tractament en estadis precoços sigui eficaç.

Altres societats importants com:

• Associació Americana del Càncer (American Cancer Society).
• Associació Americana d'Urologia (American Urological Association).
• National Comprehensive Cancer Network.

Es creu que les proves de diagnòstic precoç del càncer de pròstata pot salvar vides perquè:

• El càncer de pròstata és un problema de salut pública important.
• És el tumor més freqüent.
• És la segona causa de mort.
• La mortalitat ha romàs inalterada en les últimes dècades.
• El 50% dels tumors estan estesos fora de la pròstata quan són diagnosticats.
• Els tumors estesos no poden ser guarits per la poca eficàcia dels tractaments en malaltia avançada.
• La majoria dels tumors diagnosticats per proves de garbellat són organoconfinats.

Aquestes organitzacions recomanen als professionals de la salut oferir als barons majors de 50 anys l'opció de realitzar-se les proves de detecció precoç del càncer de pròstata. També recomanen dialogar amb el pacient, els beneficis potencials, els efectes secundaris i les preguntes que sorgeixin del diagnòstic precoç del càncer de pròstata i el seu tractament perquè els pacients poden estar informats de la decisió si es fes les proves.

[edita] Antigen Prostàtic Específic (PSA) detectat en sang:

L'Antigen Prostàtic Específic (PSA) és una substància proteïca sintetitzada per la pròstata normal i la funció del qual és la dissolució del coàgul seminal. La seva producció depèn de la presència d'andrògens i de la grandària de la glàndula prostàtica. Pràcticament és una proteïna de síntesi exclusiva a la pròstata. Una petitíssima part d'aquest PSA passa a la circulació sanguínia i és precisament aquest PSA que passa a la sang el qual s'amida per al diagnòstic, pronòstic i seguiment del càncer de pròstata. Els nivells en sang de PSA en els barons sans són molt baixos, prop de milions de vegades menys que el semen, i s'eleven en la malaltia prostàtica. Els valors de referència per al PSA sèric varien segons els distints laboratoris, encara que normalment aquests se situen en 4 ng/ML. El punt de tall dels nivells normals també augmenta segons l'edat del pacient. D'aquesta forma, uns nivells de PSA sèrics de 4 ng/ML poden considerar-se elevats en una persona de 50 anys i ser normal en una de 80 anys. Els nivells de PSA oscil·len de forma aleatòria prop d'un 15% en un mateix individu. Així, una anàlisi de PSA de 3 ng/ML es pot repetir en altra ocasió i podria donar un resultat de 3,2 o 2,8 ng/ML de forma natural. En un pacient hospitalitzat els nivells poden disminuir fins un 50%. Encara que el PSA és més abundant en el semen, una petita proporció es troba també en la sang. La majoria dels homes tenen nivells de PSA per sota de 4 nanograms per mil·lilitre de sang. El nivell de PSA sèric és la prova més sensible per a detectar precoçment el càncer de pròstata ja que s'eleva en el 65% dels casos aproximadament.

Quan es desenvolupa un càncer de pròstata, els nivells de PSA augmenten per sobre de 4. Si els nivells es troben entre 4 i 10, la probabilitat de tenir un càncer de pròstata és del 25%. Si els nivells de PSA són majors de 10, la possibilitat de patir un càncer de pròstata és del 67% i augmenta conforme els nivells de PSA s'incrementen. El PSA és un marcador tumoral imperfecte per la seva escassa sensibilitat (35% de falsos negatius) i la seva falta de especificitat ja que els nivells del PSA poden veure's afectats per molts factors. L'elevació del PSA en plasma és proporcional a la massa tumoral present i, d'aquesta forma, el PSA en sang és un gran test per a detectar la presència d'un càncer de pròstata. Com més avançat sigui el procés tumoral serà més freqüent trobar valors per sobre de la normalitat i aquests solen ser més elevats. No obstant, un cert percentatge de pacients amb càncer de pròstata té uns nivells de PSA normals.

S'augmenta amb l'engrosament de la pròstata, anomenada també hiperplàsia benigna de pròstata o HBP, fenomen que ocorre en molts homes conforme es van fent grans. També pot augmentar en cas de prostatitis, que és una inflamació de la glàndula prostàtica i l'infart prostàtic. El PSA també podria augmentar normalment i lentament conforme avança l'edat de l'home, fins i tot si la pròstata és normal. L'ejaculació pot provocar temporalment un augment en la sang dels nivells del PSA; per això els metges recomanen abstenir-se de relacions sexuals 2 dies abans de l'extració de sang.

Per tant el PSA:

• Els valors majors de 4 ng/ml es consideren anormals.
• Es pot elevar per biòpsia o cirurgia.
• El tacte rectal o l'ejaculació no l'alteren.
• Té una sensibilitat del 70% i especificitat del 90%.
• El Valor Predictiu Positiu (VPP) entre 4 a 10 ng/ml és del 28 al 35%.
• El percentatge de falsos positius és menor per sobre de 10 ng/ml però és mes probable que sigui extracaspular.

Alguns medicaments i preparacions de herboristeria poden disminuir els nivells sanguinis del PSA. Es deuria comunicar al metge si s'està prenent finasterida (Proscar o Propecia). El "Saw palmetto", una herba usada per alguns homes per tractar la hiperplàsia benigna de próstata, no sembla interferir en la mesura del PSA.

"PC-SPES", una barreja d'herbes, també pot afectar als nivells del PSA.

Al contrari del que s'ha cregut durant anys, el tacte rectal no altera significativament els nivells del PSA.

Utilitzant conjuntament el valor del PSA i el tacte rectal es pot descobrir més del 60% dels càncers de pròstata que encara estan localitzats.

Si el nivell del PSA està elevat, és recomanable realitzar una biòpsia de pròstata per a determinar si existeix un càncer de pròstata. Abans de realitzar-la, no obstant això, hi ha alguns tipus nous de proves de PSA que ajuden a decidir si es necessita una biòpsia de pròstata.

A molts metges no els agrada realitzar aquestes proves addicionals del PSA. Si el resultat del PSA no és normal cal valorar el risc de patir un càncer de pròstata i el realitzar altres proves. (Mètodes refinats del PSA):

• Percentatge del PSA lliure: El PSA està present en la sang en dues formes principals. Una circula envoltada i unida a proteïnes plasmàtiques i l'altra circula lliure. La prova del percentatge de PSA lliure, indica quant PSA circula lliure comparat amb el qual està unit a proteïnes. Si el resultat del PSA està entre 4-10 ng/ML (anormal, amb un risc del 25% de tenir un càncer de pròstata), un baix percentatge de PSA lliure (menor del 10%) significa que la probabilitat de tenir un càncer de pròstata és del 50% i que és necessari realitzar una biòpsia. Un recent estudi va trobar que si els homes amb resultats de PSA en el límit (4-10 ng/ML) es realitzessin una biòpsia de pròstata, només quan el percentatge de PSA lliure fos menor del 25%, al voltant del 20% de les biòpsies de pròstata serien innecessàries i podrien haver-se evitat. Encara que aquesta prova s'usa àmpliament, no tots els metges estan d'acord que el 25% és el millor valor a usar. Els pacients amb càncer de pròstata tenen menor percentatge de PSA lliure, mentre que els que sofreixen una hiperplàsia benigna de pròstata tenen una major proporció de PSA lliure.

• Velocitat del PSA: Fins i tot quan el valor total del PSA no és alt, un ràpid increment en el temps del valor del PSA, suggereix la presència d'un càncer, i es deuria considerar el realitzar una biòpsia. La velocitat del PSA no és una prova distinta que degui realitzar-se, és el canvi de valor del PSA conforme avança el temps. Aquest mètode pot ser usat si es realitza una prova del PSA cada any. Si augmenta més ràpid de 0.75 *ng/ML a l'any (per exemple, si els valors van de 3 a 3.8 a 4.6 cada vegada en el transcurs de 3 anys), es considera alt, i cal considerar una biòpsia de pròstata. Molts metges creuen que perquè sigui vàlid, la velocitat del PSA s'hauria d'amidar com a mínim durant 18 mesos.

• Densitat del PSA: Una alta densitat del PSA (PSAD) indica gran probabilitat de càncer. La PSAD s'utilitza en els homes que tenen una pròstata gran. Els metges han de determinar la grandària de la glàndula amb ecografia transrectal i dividir el valor del PSA entre el volum prostàtico. La densitat del PSA pot ser útil, però la prova del percentatge lliure de PSA és més exacta.

• PSA específic per edat: El PSA que s'obté dintre del rang límit (4-10 ng/ML), pot ser més preocupant en els homes de 50 anys que en els de 80 anys. Se sap que el PSA és normalment més elevat en els homes grans que en els homes joves, fins i tot en absència de càncer. Per aquesta raó, alguns metges decideixen comparar els resultats del PSA amb els homes de la mateixa edat. Degut al fet que la utilitat del PSA específic per edat no ha estat bé contrastat, els fabricants de la prova del PSA, la [http:/www.cancer.org/ American Cancer Society], la American Urological Association, i el National Comprehensive Cancer Network no aconsellen el seu ús.

• PSA "ultrasensible": Té la particularitat de detectar nivells de PSA tan baixos com 0,01 ng/ML.

Ús de la prova del PSA en sang després de diagnosticar un càncer de pròstata: Encara que la prova del PSA s'empra principalment per detectar precoçment el càncer de pròstata, també és vàlid per a altres situacions:

• Si es diagnostica un càncer de pròstata localitzat, la prova del PSA pot ajudar a predir el pronòstic abans de ser tractat.

• Pot ser usat juntament amb els resultats de l'exploració clínica (estadístic T) i el grau de diferenciació del tumor (puntuació Gleason), per a ajudar a decidir que proves diagnòstiques es necessiten per a una avaluació addicional (Taules de Partin). A partir d'un PSA més gran de de 10 és recomanable realitzar un rastreig ossi.

• Pot ajudar a predir si el càncer està confinat en la glàndula prostàtica o fora d'ella. Si el nivell del PSA és molt alt, el càncer ha sobrepassat probablement els límits de la pròstata. Això pot afectar a les opcions del tractament, com alguns tipus de teràpies (cirurgia o radioteràpia) que no són beneficiosos si el càncer ha sobrepassat els ganglis limfàtics o altres òrgans.

• Després de la cirurgia o de la radioteràpia, el nivell del PSA pot ser monitoritzat per determinar si el tractament ha estat eficaç. Els nivells del PSA normalment disminueixen a nivells molt baixos si el tractament extirpa o destrueix totes les cèl·lules prostàtiques. Una elevació posterior del PSA pot significar que les cèl·lules del càncer de pròstata han sobreviscut i el càncer ha recidivat. No obstant això no està clar quin és el tractament correcte dels pacients amb una recidiva detectada solament per una elevació del PSA (recidiva bioquímica). La forma de descens dels nivells de PSA *sérico depèn de la teràpia elegida. En els pacients sotmesos a prostatectomia radical el PSA ha de baixar a nivells indetectables al cap d'un mes aproximadament si s'ha eliminat tot el teixit. Els nivells de PSA posteriorment s'han de mantenir en aquest límit de detectabilitat, doncs una elevació significa recurrència del tumor. Si el tractament és amb radioteràpia els nivells disminueixen lentament fins estabilitzar-se entorn del rang de referència. Pot haver un increment transitori dels nivells de PSA durant la radioteràpia, que no és un signe de progressió de la malaltia. La recurrència se sospitaria per un increment dels nivells de PSA. Per conveni s'estableix que existeix recidiva bioquímica després de radioteràpia quan es detecta tres augments consecutius a partir del nadir del PSA, definit com el valor més baix del PSA arribat a després de la radioteràpia. El temps de duplicació del PSA (superior o inferior a 10 mesos, segons un punt de tall prèviament identificat) és un factor significatiu en la predicció del desenvolupament de metàstasi.

• Durant el tractament hormonal, el nivell de PSA pot indicar l'eficàcia del tractament o quan és el moment de provar amb altre tipus de tractament. La teràpia hormonal també disminueix els nivells de PSA als valors de referència, aquesta vegada per dos motius, en primer lloc perquè descendeix aquesta producció androgen dependent i, en segon lloc, perquè disminueix la càrrega tumoral.

• Si el càncer ha sobrepassat els límits de la pròstata (malaltia metastásica), la xifra d'aquest moment del PSA no prediu els símptomes ni la supervivència. Molta gent té molt elevat els valors del PSA i es troben estupendament. Altres persones tenen valors baixos i tenen símptomes. Quan la malaltia està avançada, pot ser més important observar l'augment del PSA que la xifra en el moment de la disseminació.

És molt important que les mesures de PSA es realitzin sempre amb la mateixa tècnica i, si pot ser, en el mateix laboratori. D'aquesta manera s'assegura que les variacions oposades són degudes al procés evolutiu del tumor i no són alteracions tècniques.

L'ús de PSA va augmentar inicialment la prevalença del Càncer de pròstata que va començar a disminuir des de 1993, i també des de llavors comença una lleu disminució d'una història de 20 anys d'augment de mortalitat.

La American Society of Clinical Oncology recomana que no és necessari que tots els homes majors de 50 anys es realitzin la prova d'antigen prostàtic específic una vegada a l'any perquè els homes a les quals se'ls detecta un nivell de PSA menor d'un nanogram per mil·lilitre no han de tornar a fer-se la prova fins dintre de 5 anys, perquè hi ha un 98 per cent de possibilitats que l'antigen no augmenti durant aquest temps i els barons que tenen un nivell inicial de PSA entre 1 i 2 nanograms per mil·lilitres, haurien fer-se-la cada 2 anys. Només quan es té un nivell de PSA superior a 2 se suggereix la realització anual de la prova PSA.

Tacte rectal:

És una exploració en la qual el metge es posa uns guants i amb el dit índex lubricat, l'introdueix en el recte del pacient per percebre qualsevol àrea dura irregular o anormal que puguin significar càncer. La pròstata està situada just per davant del recte, i la majoria dels càncers estan en la part posterior de la glàndula que pot ser palpada amb un tacte rectal. Els nòduls típics són indolors i durs com una pedra (petris). Gairebé dos terceres parts dels pacients la biòpsia dels quals confirma la neoplàsia presenten una induració palpable. La prova no és agradable, però no produeix dolor i dura molt poc temps.

Encara que el tacte rectal és menys efectiu que la prova del PSA en sang per diagnosticar un càncer de pròstata, de vegades es pot diagnosticar un càncer de pròstata en homes que tenen nivells normals de PSA. Per aquesta raó, les guies de la American Cancer Society recomanen l'ús conjunt, tant del tacte rectal com la prova del PSA en sang per a una detecció precoç del càncer de pròstata. El tacte rectal també s'usa quan es coneix que es té un càncer de pròstata, per a determinar si el càncer ha sobrepassat els límits de la glàndula prostàtica i detectar recidives després d'un tractament.

Ecografia prostàtica transrectal:

S'ha de realitzar quan el tacte rectal és positiu o quan el PSA estigui elevat. Aquest procediment dura només alguns minuts i es realitza ambulatoriament. L'ecografia transrectal és el mètode més usat per a guiar una biòpsia de pròstata. Els tumors de pròstata i el teixit prostàtic normal sovint reflecteixen ones de so diferents, apareixen com imatges hipoecoiques allotjades en la perifèria de la glàndula, per això s'utilitza l'ecografia transrectal per guiar l'agulla de biòpsia cap a l'àrea exacta de la pròstata on es localitza el tumor. És una tècnica sensible per a diagnosticar el càncer de pròstata però no té la suficient especificitat per utilitzar-la com prova de detecció selectiva pel que l'ecografia transrectal no es recomana de rutina com prova de detecció precoç del càncer de pròstata.

L' ecografia realçada amb Doppler color és quatre vegades més adequada per detectar càncer que l'ecografia convencional en escala de grisos. L'avantatge d'aquesta tècnica és que pot detectar àrees de la pròstata que tenen un augment en el subministrament de sang, que es coneix com hipervascularització, que és probable que sigui cancerós i per tant és la millor àrea per a obtenir mostres amb una agulla de biòpsia.

Una campanya de detecció precoç de càncer de pròstata podria ser la següent:

A tots els barons majors de 50 anys se'ls deuria realitzar un tacte rectal i una determinació del PSA anualment. Podríem trobar-nos amb les següents situacions:

• Tacte rectal negatiu i PSA menor de 4 ng/ml: Es recomana seguiment anual.
• Tacte rectal positiu amb qualsevol valor de PSA i PSA major de 10 ng/ml amb tacte rectal negatiu: En aquestes dues situacions es deu realitzar una biòpsia prostática guiada per ecografia transrectal.
• Tacte rectal negatiu i PSA entre 4 i 10 ng/ml: Es podria fer una de les 3 actuacions:

1. Biòpsia prostàtica guiada per ecografia transrectal.
2. Biòpsia prostàtica si l'ecografia transrectal és anormal.
3. Utilitzar els mètodes refinats del PSA per esbrinar la necessitat de biòpsia.

[edita] Diagnostic del càncer de pròstata

Si alguns símptomes o els resultats de les proves de detecció precoç plantegen la possibilitat d'un càncer de pròstata, és obligatori realitzar altres proves per decidir si la malaltia està present.

Signes i símptomes del càncer de pròstata: El càncer de pròstata precoç, normalment no produeix símptomes i es detecta per una elevació del PSA o realitzant un tacte rectal. La presència de símptomes es indicatiu de què es troba en una fase avançada. Entre els símptomes s'hi troben: disúria, tenesme vesical, polaquiúria i nictúria, retenció d'orina, pèrdua de força del raig d'orina, goteig i hematúria terminal. L'inici brusc i la progressió ràpida dels símptomes obstructius urinaris en homes del grup d'edat adequat, té moltes probabilitats de ser causat per un càncer de pròstata. El pacient amb metàstasi a distància, els símptomes inicials més freqüents son el dolor lumbar, en la pelvis o en els muscles o en diverses zones òssies.

La biòpsia de pròstata:

La biòpsia dels nòduls de les àries sospitoses i de zones a l'atzar permet detectar el càncer en només la meitat dels pacients que presenten la pròstata indurada. La biòpsia també ajuda a determinar si el càncer és o no multifocal. En més del 30% dels pacients la biòpsia amb agulla no pot descubrir el càncer, havent de recórrer a la repetició posterior de les biòpsies. La biòpsia por punció con agulla buida (core biopsia) es la tècnica preferida (estàndard) per diagnosticar un càncer de pròstata. Una biòpsia es un procediment en el que s'extreu una mostra de teixit i s'examina al microscopi. L'ecografia transrectal s'utilitza per guiar i inserir una agulla fina i buida a través de la pared del recte en algunes àries de la glàndula prostàtica. L'agulla extreu un cilindre de teixit, normalment d'un centímetre de longitud i de 2 milímetres d'ample, que s'envia a anatomia patològica per examinar si existeix càncer.

Encara que el procediment sembli dolorós, típicament causa un petit malestar perquè un petit instrument en forma de pistola, inserida i extreu l'agulla en una fracció de segon. A més també s'anestesia localment l'àrea a biopsiar. La biòpsia es realitza en uns 15 minuts i se sol realitzar ambulatòriament.

Es prenen diverses mostres de biòpsia en diferents àrees de la pròstata. Normalment es necessiten entre 6 i 13 mostres (biòpsia per sextants) per a tenir una mostra representativa de la glàndula que pugui mostrar l'afectació de la pròstata pel càncer. Fins a 18 mostres es poden prendre en alguns pacients.

Alguns metges obtenen la biòpsia a través del perineu, la pell que es troba entre l'anus i l'escrot. El metge introdueix el seu dit en el recte per tocar la pròstata i llavors insereix l'agulla de biòpsia a través d'una petita incisió en la pell del perineu. També s'usa anestèsia local en l'àrea de biòpsia. La biòpsia prostàtica per via transperineal presenta menys riscos de contaminació bacteriana que la biòpsia transrectal, però és menys precisa en la presa de mostres que la biòpsia transrectal.

La biòpsia per aspiració amb agulla fina és menys dolorosa i presenta menys morbiditat que la biòpsia estàndard amb agulla gruixuda i és el mètode d'elecció utilitzat en molts centres per anatomopatòlegs experts en la seva interpretació. La resecció transuretral de pròstata afectada d'una hiperplàsia benigna de pròstata, és el mètode amb el qual més comunament es diagnostiquen els pacients amb càncer de pròstata en estadi A (T1a i T1b).

Les mostra de la biòpsia s'envien al laboratori d'anatomia patològica. El patòleg, un metge especialista a diagnosticar malalties en mostres de teixit, determinarà si existeix cèl·lules cancerígenes en la biòpsia, examinant-la al microscopi. Aquesta anàlisi normalment triga d'un a tres dies. Si existeix càncer, el patòleg també assigna un grau (puntuació Gleason).

La biòpsia de la pròstata és essencial per a confirmar el diagnòstic i està indicada quan es descobreix alguna nodularitat al realitzar el tacte rectal, en determinar una elevació del *PSA sèric o alguna alteració en les proves d'imatge, o bé quan apareixen símptomes del tracte urinari inferior en un baró que no té causes conegudes d'obstrucció.

Graus del càncer de pròstata:

En una mateixa biòpsia poden trobar-se variacions en la grandària de les cèl·lules, en la forma del nucli i els nuclèols, en el grau de diferenciació glandular, en la quantitat de mucina i fosfatasa àcida, però les zones menys diferenciades del tumor, és a dir les de major malignitat histològica són les que pel que sembla determinen el seu comportament biològic.

La majoria dels patòlegs classifiquen el grau del càncer de pròstata d'acord amb el sistema Gleason. Aquest sistema assigna un grau Gleason del 1 al 5, de major a menor diferenciació, basat en la semblança de les cèl·lules canceroses al teixit normal prostàtic, als tipus histològics glandulars dominants i secundaris.

Si el teixit cancerós presenta semblança al teixit normal prostàtic, s'assigna un grau 1.

Si el càncer manca d'aquestes característiques i les cèl·lules se semblen molt poc a les cèl·lules normals prostàtiques, es diu un grau 5.

Els graus 2 i 4 tenen característiques intermèdies.

Degut al fet que els càncers de pròstata sovint tenen àrees amb diferents graus, al grau se li assignen dues àrees que representen la majoria del càncer. Aquests dos graus són sumats sempre per obtenir la " puntuació Gleason" (Gleason score) entre 2 i 10. Si la puntuació Gleason és molt alta, el més probable és que el càncer creixi i s'estengui molt ràpidament. Les puntuacions de 2 a 4 són sempre classificades com de baix grau, el 5 i 6 so de grau intermedi, i les puntuacions de 7 a 10 es consideren d'alt grau. Aquesta classificació per graus és reproduïble i guarda correlació amb l'evolució de la malaltia i la supervivència del pacient.

Resultats "sospitosos":

Algunes vegades, quan el patòleg detecta cèl·lules prostàtiques al microscopi, algunes no semblen canceroses, però tampoc semblen normals. Aquests resultats sovint són anomenats "sospitosos". Generalment pertanyen a dues categories: "atipies" o Neoplàsia Intraepitelial Prostàtica (PIN).

La PIN es divideix en baix grau i alt grau. Molts homes desenvolupen PIN de baix grau sent joves i no necessàriament desenvoluparan un càncer de pròstata. La importància del PIN de baix grau en relació amb el càncer de pròstata encara no està clara.

Però amb troballes d'atipies o PIN d'alt grau, el càncer pot estar present alhora en alguna localització de la glàndula prostàtica. Entre el PIN d'alt grau, existeix un 30 a un 50% de probabilitat de trobar un càncer en una biòpsia realitzada més tard. Per aquesta raó, es recomana repetir la biòpsia de pròstata en aquests casos.

[edita] Estudi del càncer de pròstata (estudi d'extensió)

L'estadi o etapa d'un càncer és el factor més important per a elegir l'opció de tractament més adequada i predir el pronòstic del pacient. Si es confirma un càncer, és necessari realitzar més proves diagnòstiques per a saber l'extensió del càncer dintre de la pròstata, fora però en el veïnatge de la pròstata o en altres parts del cos (malaltia a distància, disseminada o metastàtica). Aquest procés, anomenat estudi, ofereix informació sobre càncer amb diverses proves per determinar l'extensió del càncer.

Les dades obtingudes del tacte rectal, nivell de PSA i puntuació Gleason, permeten saber quines proves fan falta per a l'estudi d'extensió. Els homes amb tacte rectal normal, PSA baix i puntuació Gleason baixa, la majoria de les vegades no necessiten cap altra prova més, perquè la probabilitat que el càncer estigui estès fora de la pròstata és molt baixa.

Exploració física:

L'exploració física, especialment el tacte rectal, és una part important del estudi del càncer de pròstata. Amb les dades del tacte rectal, es pot dir algunes vegades si el càncer només està en un costat "lòbul" de la pròstata, si està present en ambdós costats, i si té gran probabiliatat d'estendre's fora de la glàndula prostàtica. S'han d'explorar si els solcs prostàtics estan presents o esborrats i si la palpació i les vesícules seminals és normal. També cal palpar els ganglis limfàtics inguinales a la recerca d'adenopaties metastàsiques. El tacte rectal sempre és usat juntament amb la prova del PSA en sang per a la detecció precoç del càncer de pròstata.

El metge també deu examinar altres àrees del cos per a veure si el càncer s'ha estès fora de la pelvis. A més, el metge deu preguntar sobre símptomes com dolor de ossos, que pot indicar que el càncer s'ha estès als ossos (metàstasis òssies). L'aparició d'edema escrotal o dels membres inferiors secundari a infiltració dels ganglis limfàtics de la pelvis, és un signe de malaltia extesa.

Proves d'imatge usades en l'estudi del càncer de pròstata:

a) Tomografia axial computaritzada (TAC): Aquesta prova pot ajudar a dir si el càncer de pròstata s'ha estès als ganglis limfàtics de la pelvis. Si el càncer de próstata reviva després del tractament, el TAC pot informar-nos del lloc de la recaiguda en la pelvis. Per altra banda, el TAC rarament proporciona informació útil sobre un nou diagnòstic de càncer de pròstata que es creu que està localitzat (confinat a la pròstata), basat en l'estadi clínic, nivell de PSA i puntuació Gleason. El TAC no s'usa com la ressonància magnètica per a avaluar la glàndula prostàtica.

Per realitzar un TAC el pacient es fica al llit en una taula allargada, i la part del seu cos que va a ser examinada, es desplaça dintre de el escàner, una màquina en forma de toroide que envolta completament a la taula. Sovint, abans d'obtenir-se les primeres imatges, es rep una injecció de contrast intravenós que ajuda a definir millor les estructures del cos. La injecció del contrast pot ocasionar sofocaments, rubor i picor per tot el cos. Algunes persones són al·lèrgiques i poden tenir seriosos problemes com xoc anafilàctic. Els pacients haurien de comunicar al seu metge si alguna vegada han tingut una reacció al contrast radiològic.

De vegades és necessari beure un o dos gots de solució de contrast radiològic que ajuda a definir els contorns de l'intestí per no confondre'ls amb el tumor. També és necessari tenir la bufeta urinària plena per desplaçar l'intestí de l'àrea on es troba la glàndula prostàtica.

b) Ressonància magnètica nuclear (RMN): La RMN és més útil a reproduir imatges del càncer de pròstata. Pot reproduir imatges més nítides de la pròstata i mostra si el càncer ha depassat els límits de la pròstata i ha envaït les vesícules seminals o la bufeta urinària. Aquestes imatges són molt importants per a planificar el tractament.

La RMN triga més temps en realitzar-se que el TAC, sovint una hora. El pacient també s'ha de ficar al llit en una taula envoltada d'un tub en forma de túnel estret i que provoca en algunes persones claustrofòbia. A més la màquina produeix un soroll molest. En alguns serveis de radiologia proporcionen uns auriculars amb música per a evitar aquest soroll. Finalment, per millorar l'eficàcia de la RMN, es tendeix a substituir la RMN convencional, per la RMN endorectal, en la qual un escandall de RMN s'introdueix en el recte, devent romandre uns 30 a 45 minuts i pot ser desagradable. Les millors imatges de la pròstata amb la tecnologia actual disponible s'obtenen amb la RMN endorrectal.

c) Gammagrafia òssia amb Tecneci-99: Amb aquesta prova se sap si el càncer s'ha estès de la pròstata als ossos (malaltia disseminada o metastàtica). Per realitzar-la s'injecta el radioisòtop i el pacient es fica al llit en una llitera durant uns 30 minuts i és escanejat per una màquina que detecta la radioactivitat i crea una imatge de l'esquelet. Les àrees dels ossos danyades presenten més radioactivitat i apareixen com punts negres en l'esquelet (captació o acúmuls). Aquestes àrees suggereixen càncer metastàtic, però altres malalties dels ossos com l'artritis, fractures òssies antigues i malaltia de Paget,també poden mostrar el mateix patró. Per a distingir millor aquestes captacions, se sol·liciten altres proves d'imatge com radiografies simples, TAC, RMN o fins i tot biòpsia d'os per a valorar millor aquestes captacions. Degut al fet que la radioactivitat feta servir és molt baixa, no és probable que causi efectes secundaris en el pacient ni en les persones que convisquin amb ell. Rares vegades hi ha metàstasis òssies quan el nivell de PSA és menor de 10 ng/ml, per tant no és necessari realitzar una gammagrafia per a l'estadificació inicial ni per al seguiment de tots els pacients.

d)ProstaScintTM scan: L'avantatge d'aquesta prova és que detecta l'extensió del càncer de pròstata als ganglis limfàtics i a altres teixits tous i pot distingir el càncer de pròstata d'altres càncers i malalties benignes. Molts metges no recomanen aquesta prova als homes que han estat ben diagnosticats de càncer de pròstata. Pot usar-se si els nivells del PSA en sang estan augmentant després d'un període de remissió després d'un tractament i altres proves no aconsegueixen trobar exactament la localització del càncer.

Igual que el rastrejo ossi, el ProstaScint scan usa una injecció d'un material de baixa radioactivitat, per trobar el càncer que s'ha estès fora de la pròstata. Ambdues proves mostren les àrees del cos on s'acumula el material radioactiu. Però existeixen diverses diferències entre ambdues proves.

El material radioactiu usat en el rastreig ossi s'acumula en àrees de l'os que poden ser lesions del càncer de pròstata, altres càncers o malalties benignes. El material radioactiu del ProstaScint scan és unit a un anticòs monoclonal, un tipus d'anticòs fabricat en el laboratori que reconeix una determinada substància. En aquest cas, l'anticòs reconeix específicament l'antigen prostàtic específic de membrana (PSMA), una substància que es troba en nivells alts en les cèl·lules normals i cancerígenes de la pròstata.

Biòpsia de ganglis limfàtics:

La biòpsia de ganglis limfàtics es fa per a saber si el càncer s'ha estès de la pròstata als ganglis limfàtics pèlvics. Si es troben cèl·lules cancerígeneds en la biòpsia dels ganglis limfàtics, no és possible realitzar una cirurgia curativa i s'han de considerar altres tipus de tractaments. Hi ha diferents tipus de biòpsia de ganglis limfàtics:

• Biòpsia quirúrgica de ganglis limfàtics (linfadenectomia pèlvica): El cirurgià extreu ganglis limfàtics a través d'una incisió en la part baixa de l'abdomen (laparatomia), igual que en una prostatectomia radical. El patòleg examina els ganglis mentre el pacient està sota els efectes de l'anestèsia per a ajudar al cirurgià si continua amb la prostatectomia radical. Aquest mètode es diu biòpsia extemporània per congelació perquè la mostra de teixit es congela abans de ser tallada en làmines per a ser vistes a el microscopi. La biòpsia extemporània per congelació només la fa el cirurgià si sospita que el càncer està estès, per exemple si el PSA és major de 20 i la puntuació Gleason és major de 7. Si la probabilitat que el càncer estigui estès és baixa, molts cirurgians no practiquen la biòpsia extemporània per congelació i envien a examinar els ganglis linftics juntament amb la pròstata quan realitzen una prostatectomia radical. Els resultats d'aquest examen estan disponibles normalment entre 3 i 7 dies després de la cirurgia.

• Punció Aspiració amb Agulla Fina (PAAF): Sol ser realitzada pels radiòlegs intervencionistes que obtenen una mostra de cèl·lules dels ganglis limfàtics. En aquest procediment, el metge usa les imatges del TAC per guiar-se amb una agulla llarga i fina, que la introdueixen fins arribar al gangli linfàtic, que connecten a una xeringa que obté petites mostres de teixit d'un dels ganglis limfàtics. Abans que s'introdueixi l'agulla, s'anestesia localment la pell del malalt i pot tornar a casa després, a les poques hores de la prova. Aquest procediment no es realitza molt sovint.

• Laparoscopia (linfadenectomia laparoscòpica): El cirurgià extreu tots els ganglis limfàtics localitzats al voltant de la glàndula prostàtica utilitzant instruments quirúrgics especials manejats a través del laparoscopi i els envia al patòleg. Degut al fet que no es fan grans incisions, molta gent és donada d'alta a l'endemà o als dos dies, i l'operació no deixa teòricament cicatrius. Aquest procediment es realitza molt rarament.

S'està revisant la necessitat d'una linfadenectomia sistemàtica com pas a l'estadificació, donat el gran nombre de tumors de petita grandària en estadi T1c que s'estan diagnosticant, i atès que les metàstasis linfàtiques són rares en aquests pacients amb nivells de PSA sèric menor de 10 ng/ml i amb tumor la puntuació del qual de Gleason és menor de 5 (Taules de Partin).

Detecció precoç de metàstasi hematògenes: Es pot utilitzar una reacció en cadena de la polimerasa (PCR) cpn la transcriptasa inversa per a amplificar l'ARN missatger del PSA per a descobrir en la circulació un escàs nombre de cèl·lules de càncer de pròstata, però no està clara de moment la significació clínica d'aquesta troballa.

[edita] Diagnòstic diferencial del càncer de pròstata

1. Prostatitis aguda: La infecció bacteriana causa disúria, dolor i sovint febre. La pròstata és dolorosa i està engrandida, però no és dura. L'anàlisi i el conreu del líquid prostàtic obtingut per massatge permet descobrir l'agent infecciós.
2. Prostatitis cronica granulomatosa: Causada per infecció bacteriana, tuberculosa, fúngica o per protozous pot donar lloc a una massa clínicament indistingible del càncer. És necessari una biòpsia per realitzar el diagnòstic.
3. Hiperplàsia benigna de pròstata: Es troba en barons de 30 anys d'edat o més i en el 80% dels homes de 80 anys. Els símptomes d'obstrucció urinària són freqüents. Els nòdols palpables són indistingibles dels cancerosos i precisen biòpsia.
4. Altres malalties: Molt rarament, els càlculs, l'amiloidosi, els adenomes benignes o l'infart d'un nòdul hiperplàssic causen obstrucció o produeixen una massa que sembla un càncer.

[edita] El sistema d'estadiatge TNM:

Un sistema d'estadiatge és un mètode estandarditzat en el qual es descriu l'estès que està el càncer. Existeixen diversos sistemes d'estadiatge per al càncer de pròstata, però el més utilitzat en la majoria dels països és el sistema TNM. També és conegut com al Staging System of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) i Sistema de la International Union Against Cancer

El sistema TNM descriu com n'està d'estès el tumor primari (estadi T), si afecta o no als ganglis limfàtics pròxims al tumor (estadi N), i si existeix o no metàstasi a distància (estadi M).

Els estadis estan basats en la versió més recent (2002) del manual d'estadificació de l'AJCC. Alguns metges, no obstant això, encara segueixen usant la versió de 1997, o fins i tot la de 1992, que tenen petites diferències.

Estadi T: Actualment hi ha dos tipus de classificació T per al càncer de pròstata. L'estadi clínic està basat en les proves realitzades abans de la cirurgia, com el resultat del PSA i la valoració del tacte rectal. Si es realitza una cirurgia, es determina l'estadi patològic, basat en les troballes de la cirurgia i de l'examen microscòpic dels teixits extirpats. Hi ha 4 categories per descriure l'estadi T del càncer de pròstata, anomenats de T1 a T4.

T1: El tumor no ha pogut ser detectat amb cap tècnica d'imatge com l'ecografia transrectal.

• T1a: El càncer ha estat diagnosticat incidentalment durant una resecció transuretral (RTU) per una hipertròfia benigna de pròstata. El càncer està present en menys del 5% del teixit extirpat.
• T1b: El tumor ha estat trobat després d'una RTU però està present en més del 5% del teixit extirpat.
• T1c: El càncer s'ha diagnosticat a través d'una biòpsia de pròstata sol·licitada per una elevació del PSA.

T2: El tumor ha estat detectat per un tacte rectal, però apareix confinat a la pròstata.

• T2a: El càncer es detecta en la meitat o menys d'un sol costat (lòbul), dret o esquerre de la pròstata.
• T2b: El càncer es detecta en més de la meitat d'un sol costat, dret o esquerre de la pròstata.
• T2c: El càncer es palpa en ambdós lòbuls de la pròstata.

T3: El càncer ha sobrepassat els límits de la pròstata i pot afectar a les vesícules seminals.

• T3a: El càncer s'estén fora de la pròstata però no afecta a les vesícules seminals.
• T3b: El càncer afecta a les vesícules seminals.

T4: El càncer s'ha estès als teixits pròxims a la pròstata, distints de les vesícules seminals, com l'esfínter vesical, recte o la paret de la pelvis.

Estadi N:

• N0 (N zero) significa que el càncer no s'ha estès a cap gangli linfàtic.
• N1 significa que el càncer s'ha estès a un o més ganglis limfàtics regionals (pròxims a la pròstata) de la pelvis.

Estadi M:

• M0 significa que el càncer no presenta metàstasi a distància.
• M1 significa que el càncer presenta extensió a distància (fora de la pelvis), com a altres ganglis limfàtics (com els periaòrtics o mediastínics), altres òrgans com l'os, pulmó, fetge o cervell.

Grups d'estadi:

Una vegada que s'ha determinat les categories T, N i M, aquesta informació es combina juntament amb la puntuació Gleason, en un procés cridat estadi de grup. La majoria dels estadis es denominen en nombres romans des de l'I (el menys avançat) a l'IV (el més avançat). Això serveix per a determinar el tractament i pronòstic.

Estadi I: El càncer no s'ha estès als ganglis limfàtics ni a cap part del cos. El càncer es va trobar durant una resecció transuretral i té una puntuació Gleason baixa (2 a 4), i menys del 5% del teixit extirpat era cancerós. Inclou:

T1a, N0, M0, puntuació Gleason baixa (2 a 4).

Estadi II: El càncer no s'ha estès als ganglis limfàtics ni a cap part del cos i:

- S'ha trobat en una resecció transuretral, on afectava a més del 5% del teixit ressecat. Té un Gleason intermedi o alt (5 més alt).

- S'ha diagnosticat per una biòpsia realitzada per un nivell de PSA alt, i no s'ha pogut palpar en el tacte rectal o no s'ha vist en l'ecografia transrectal.

- Pot haver-se detectat al tacte rectal o per ecografia transrectal.

• T1a, N0, M0, Gleason intermedi o alt (5 a10)
• T1b, N0, M0, qualsevol Gleason (2 a 10)
• T1c, N0, M0, qualsevol Gleason (2 a 10)
• T2, N0, M0, qualsevol Gleason (2 a 10).

Estadi III: El càncer ha sobrepassat els límits de la pròstata i pot afectar a les vesícules seminals, però no als ganglis limfàtics ni a cap part del cos.

T3, N0, M0, qualsevol Gleason (2 a 10).

Estadi IV: Es caracteritza per un o més dels següents punts.

- El càncer s'ha estès als teixits pròxims a la pròstata, diferents de les vesícules seminals, com l'esfínter extern vesical (músculs que ajuden en el control de la micció), recte, i/o paret de la pelvis.

- S'ha estès als ganglis limfàtics.

- S'ha estès a òrgans distants del cos.

• T4, N0, M0, qualsevol Gleason (2 a 10)
• Qualsevol T, N1, M0, qualsevol Gleason (2 a 10)
• Qualsevol T, qualsevol N, M1, qualsevol Gleason (2 a 10)

A més del TNM, altres sistemes poden usar-se per a estudiar el càncer de pròstata. El sistema de Whitmore-Jewett classifica el càncer de pròstata com A, B, C, o D.

Estadi A: Tumor clínicament indetectable confinat a la glàndula prostàtica i que ha estat una troballa casual en una cirurgia de pròstata per altre motiu.

• A1: Bé diferenciat amb afectació focal.
• A2: Moderadament o pobrament diferenciat o amb afectació de múltiples focus en la glàndula prostàtica.

Estadi B: Tumor confinat a la glàndula prostàtica.

• BO: PSA detectable, però tumor no palpable.
• B1: Únic nòdul en un lòbul de la pròstata.
• B2: Afectació més extensa d'un lòbul o d'ambdós lòbuls de la pròstata.

Estadi C: Tumor clínicament localitzat a l'àrea periprostàtica però que s'estén a la càpsula prostàtica o afecta a les vesícules seminals.

• C1: Extensió clínica extracapsular.
• C2: El tumor extracapsular produeix retenció d'orina o obstrucció uretral.

Estadi D: Malaltia metastàtica.

• DO: Malaltia localitzada clínicament només a la pròstata, però amb elevació persistent de l'enzim sèric fosfatasa alcalina.
• Dl: Només afectació de ganglis limfàtics regional en la pelvis.
• D2: Afectació de ganglis limfàtics distants, metàstasis òssies o en òrgans viscerals.
• D3: Pacients amb càncer de pròstata estadi D2 que recauen després d'un adequat tractament hormonal.

[edita] Tractament del càncer de pròstata

Comentaris sobre tractament del càncer de pròstata:

La informació que apareix en aquest apartat referent al tractament, s'ha de llegir-se i interpretar amb cautela ja que no és una norma bàsica que es degui complir en tots els centres hospitalaris. El tractament del càncer de pròstata es regeix per la informació científica disponible que s'adapta al sistema sanitari i als recursos econòmics de cada regió o país. Internet està plagada de pàgines d'informació sobre el tractament del càncer de pròstata que també s'han d'interpretar amb cautela. Dintre de les més fiables destaquen: National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

El tractament del càncer de pròstata és summament individualitzat, i s'han de considerar-se molts factors, sobretot:

• L'edat i l'espectativa de vida.
• Les preferències del pacient pel que fa als efectes secundaris associats a cada tractament.
• Qualsevol malaltia greu que pateixi el pacient.
• L'estadi i el grau del càncer.
• La probabilitat que cada tipus de tractament sigui curatiu

Amb les dades del PSA, puntuació Gleason i l'estadi clínic T (Taules de Partin), es pot calcular la probabilitat que el càncer de pròstata sigui:

• Malaltia òrgan confinada.
• Extensió extraprostàtica (trencament capsular).
• Invasió de vesícules seminals.
• Invasió dels ganglis limfàtics pèlvics.

El pacient ha de demanar una "segona opinió" sobre la millor opció de tractament segons quin sigui la seva situació, especialment si hi ha diverses opcions disponibles. El pacient ha de sospesar juntament amb el seu metge i la seva família, els beneficis de cadascun dels tractaments i també els possibles efectes secundaris i riscos.

Degut al fet que el càncer de pròstata pot ser tractat per distintes especialitats sobretot urologia i oncologia radioteràpica, cada especialista tendirà a informar al pacient que la seva forma de tractament és la millor opció. Per a solucionar aquesta subjectivitat tots els casos de càncer de pròstata haurien de passar per un comitè de tumors.

Cal ressaltar que el càncer de pròstata és molt distint a altres tipus de càncer ja que almenys en el 70% dels casos no es necessita tractament. Tanmateix, en l'actualitat no hi ha manera de saber en quins pacients es desenvoluparà la malaltia de manera més agressiva, que faci necessari tractar-la.

[edita] 1. Conducta expectant (Esperar i veure)

Si el càncer no provoca cap símptoma, creix molt lentament i és molt petit, confinat en una petita àrea de la pròstata, pot ser recomanat mantenir una conducta expectant. En determinades circumstàncies aquesta pot ser la millor opció. Aquest tipus de tractament es reserva generalment a barons majors de 80 anys.

Degut al fet que el càncer de pròstata sovint creix molt a poc a poc, si el pacient és major o pateix altres malalties greus, no és necessari tractar el càncer de pròstata. Alguns homes elegeixen esperar i veure, perquè no volen patir els efectes secundaris dels tractaments agressius i prefereixen quedar-se com estan.

Mantenir una conducta expectant no significa que el pacient no vagi a rebre cap cura mèdica o seguiment. Tot el contrari, el càncer va a ser observat i monitoritzat. Normalment es realitzen determinacions del PSA en sang i tacte rectal cada sis mesos, possiblement amb biòpsia guiada per ecografia transrectal anualment. Si el pacient desenvolupés qualsevol símptoma o el càncer creixés més ràpidament, s'ha de considerar passar a un tractament actiu.

Actualment s'està desenvolupant un gran estudi patrocinat pel National Cancer Institute i el Veterans Affairs Cooperative Studies Program per a aclarir com el tractament actiu afecta a la supervivència i a la qualitat de vida dels pacients amb càncer de pròstata en diferents edats, anomenat PIVOT (short for Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

[edita] 2. Cirurgia

La prostatectomia radical és la cirurgia que es realitza amb la intenció de guarir el càncer de pròstata. Tradicionalment la cirurgia s'ha realitzat en barons menors de 70 anys. Es realitza més sovint quan el càncer no ha sobrepassat els límits de la glàndula prostàtica (estadis T1 o T2). En aquesta operació l'uròleg tracta de guarir extirpant la glàndula prostàtica més els teixits de voltant. Hi ha dos tipus principals de prostatectomia radical:

• *Prostatectomia radical retropúbica: Aquesta és l'operació realitzada per la majoria dels cirurgians uròlegs. Precisa de anestèsia general o anestèsia epidural o espinal. L'uròleg fa una incisió en la part baixa de l'abdomen, des del llombrígol fins l'os púbic (laparatomia mitjana suprapúbica o infraumbilical). Alguns uròlegs extirpen alguns ganglis limfàtics de voltant de la pròstata al mateix temps (mostreig ganglionar). Si alguns ganglis estiguessin afectats per cèl·lules canceroses, significaria que el càncer ha sobrepassat la pròstata i no es continuaria l'operació perquè aquesta no seria curativa. Altres uròlegs només extirpen la glàndula prostàtica però no l'exèresis dels ganglis limfàtics. Aquesta decisió depèn del nivell del PSA i de la puntuació Gleason. Si aquests paràmetres fossin elevats, cal extirpar els ganglis limfàtics que envolten a la pròstata. L'uròleg també ha de parar esment a dos fins “bandeletes” de nervis que envolten per davant a la pròstata (paquet vasculonerviòs dels cossos cavernosos del penis). Aquests nervis controlen l'erecció. Si s'extirpessin, el pacient quedaria impotent i per obtenir ereccions requeriria tractament addicional. Si no s'extirpen es poden obtenir ereccions espontànies. Si s'extirpa un sol nervi es té la probabilitat de mantenir la potència sexual, però menor que si es conservessin les dues bandeletes. Si el pacient no presenta disfunció erèctil abans de la cirurgia, l'uròleg tractarà de no seccionar aquests nervis. Però si el càncer s'ha estès a aquests nervis, el cirurgià els extirparà.
• Prostatectomía radical perineal: En aquesta operació, l'uròleg fa una incisió en el perineu. Aquest procediment es realitza amb menys freqüència, perquè els nervis de l'erecció no poden identificar-se fàcilment i no poden extirpar-se els ganglis limfàtics. Però és una operació de curta durada, amb menor pèrdua de sang, permet realitzar amb més facilitat l'anastomosis vesicouretral, que pot ser apropiada si el pacient no desitja mantenir la potència sexual o no es requereix l'extirpació de ganglis limfàtics. També es realitza si existeixen altres malalties que dificultarien poder efectuar una cirurgia retropúbica. La cirurgia per via perineal pot ser tan curativa com la cirurgia retropúbica si s'efectua correctament.

Aquestes operacions duren d'una hora i mitjana a quatre hores. La prostatectomia perineal dura menys temps que la retropúbica. Després de la cirurgia el pacient estarà ingressat en l'hospital uns 3 dies i probablement reprendrà la seva activitat laboral entre 3 i 5 setmanes. És recomanable que el pacient doni la seva pròpia sang abans de la cirurgia per si fes falta durant l'operació. Després de la cirurgia, el pacient requereix dur una sonda urinària o vesical (un catèter o tub que s'introdueix a través de la uretra del penis fins la bufeta urinària per a buidar-la). La sonda deurà dur-la entre 10 i 20 dies. Quan el pacient pugui orinar pel seu compte, es retirarà.

• *Resección transuretral de la pròstata (RTU): Aquesta operació és pal·liativa (és a dir, serveix per a calmar símptomes, no per a guarir). L'uròleg extirpa part de la pròstata que es troba al voltant de la uretra si el pacient presenta síndrome miccional sever i no és candidat a una cirurgia curativa. La RTU s'usa molt sovint per a tractar la HBP (Hiperplasia Benigna de Pròstata). En aquesta operació no cal fer una incisió en la pell. S'introdueix un instrument anomenat resectoscopi a través de la punta del penis, dintre de la uretra fins arribar al nivell de la pròstata. Una vegada allí, l'electricitat que passa per un arc metàl·lic, curta i vaporitza els teixits. Es necessita anestèsia general o espinal. Aquesta operació dura normalment al voltant d'una hora. Després de la cirurgia, cal portar una sonda vesical durant un o tres dies, fins que cicatritzi la pròstata. El pacient estarà ingressat en l'hospital d'un a dos dies i podrà tornar al treball en una o dues setmanes. Probablement haurà un sagnat en l'orina (hematúria) després de la cirurgia, que sol resoldre's espontàniament. Altres riscos són la infecció i els riscos associats al tipus d'anestèsia usada.

Efectes secundaris de la cirurgia de la pròstata:

a) Riscos quirúrgics: Durant la cirurgia i immediatament després de la cirurgia, els riscos associats amb la prostatectomia radical són similars als de qualsevol tipus de cirurgia major, inclosos els riscos de la anestèsia. Entre els riscos més greus es troba un baix risc de infart de miocardi, accident cerebrovascular, trombosi venosa profunda i infecció de la ferida quirúrgica. Degut al fet que la pròstata està envoltada per molts gots sanguinis, existeix un risc d'hemorràgia postquirúrgica. En casos extremadament rars, hi ha pacients que han mort per complicacions d'aquesta operació. El risc depèn en part de l'estat general de salut previ del pacient i de l'experiència de l'equip quirúrgic.

b) Incontinència urinària a llarg termini: El pacient pot desenvolupar una incontinència urinària, que significa que no pot controlar que se li escapi l'orina, el que pot afectar física, emocional i socialment.

Hi ha tres tipus d'incontinència:

• Incontinència d'estrès: En aquest tipus d'incontinència es produeix la pèrdua d'orina amb la tos, el riure, l'esternut o amb l'exercici. Normalment està causat per problemes de l'esfínter vesical (la vàlvula muscular que impedeix que surti l'orina de la bufeta). Els tractaments del càncer de pròstata poden malmetre els músculs que formen aquesta vàlvula o els nervis que controlen a aquests músculs. La incontinència d'estrès és la forma més freqüent d'incontinència després de la cirurgia de la pròstata.
• Incontinència per reeiximent: Ocorre en els homes que aguanten molt temps l'orina i se'ls escapa amb els mínims esforços. Normalment està causada per bloqueig o estenosi del coll de la bufeta pel càncer o per teixit cicatricial.
• Incontinència d'urgència o imperiositat urinària: Ocorre en els homes que tenen sobtada necessitat d'anar a la condícia per a orinar i si no ho aconsegueixen s'orinen damunt. Aquest problema ocorre quan la bufeta es torna massa sensible a la distensió provocada per l'acumulació d'orina.

Per a la majoria d'homes amb càncer de pròstata, el control normal de la bufeta ocorre diverses setmanes o mesos després de la prostatectomia radical. No es pot predir la funció urinària d'un pacient després de la cirurgia. En un gran estudi que incloïa homes entre 55 i 74 anys, els investigadors van trobar que 2 anys després de la prostatectomia radical en diversos hospitals:

• El 10 % dels homes no tenien control vesical o tenien freqüents pèrdues d'orina.
• El 14% presentava més de dues pèrdues d'orina al dia.
• El 28 % precisava dur bolquers per a estar sec.

En els grans centres del càncer, on la cirurgia de la pròstata es realitza amb més freqüència i els uròlegs tenen més experiència a realitzar prostatectomies radicals, presenten menys problemes amb la incontinència.

El tractament de la incontinència depèn del tipus, causa i severitat. El pacient ha de comunicar al metge que pateix incontinència i no avergonyir-se'n, ja que molts pacients també la poden presentar ja que és un problema freqüent. El metge ha de conèixer aquest problema i proposar solucions.

Existeixen uns exercicis especials, anomenats exercicis Kegel, per a exercitar els músculs de la bufeta. També existeixen medicaments que ajuden als músculs de la bufeta i de l'esfínter vesical. De vegades pot injectar-se col·lagen o altra substància quirúrgicament perquè actuï de vàlvula. Si la incontinència és severa i persistent, es pot implantar quirúrgicament un esfínter artificial.

Si la incontinència no ha estat completament corregida, no sol és un problema físic sinó també és un problema que disminueix molt la qualitat de vida, en impedir la realització d'activitats de la vida diària, sobretot d'oci com anar al cinema, passejar pel parc, dur roba ajustada, el que condueix a una ansietat, mal humor i aïllament del pacient.

Existeixen diverses solucions de la incontinència perquè el pacient pugui dur una vida el més normal possible. Una d'ella són els bolquers que es duen sota la roba i els hi ha de diverses mesures, capacitats, de dia, de nit... A l'hora d'elegir un bolquer cal tenir en compte el que absorbeix, el que engruixi, si es vaig poder dur sota la roba, si espot tirar o és reutilitzable, si és confortable, si es pot caminar amb ell i quant diners costa.

També hi ha col·lectors fàl·lics, semblats a un condó, que es col·loquen en el penis i estan connectats a un catèter que recull l'orina. Per a altres tipus d'incontinència el sondatge vesical pel propi pacient pot ser una opció, ja que és una tècnica fàcil i indolora.

El pacient ha de prendre algunes mesures perquè la incontinència no causi tants problemes. Per exemple: buidar la bufeta abans d'anar-se al llit o abans de realitzar un exercici intens, no beure molt líquid especialment si conté cafeïna o alcohol i perdre pes ja que el greix de l'abdomen empeny la bufeta i aquesta perd el control.

c) Impotència a llarg termini: La impotència, coneguda també com disfunció erèctil, és la incapacitat de tenir una erecció suficient com per a realitzar una penetració vaginal. Els nervis que controlen l'erecció, han estat malmesos o extirpats en la prostatectomia radical. La radioteràpia i la criocirugia també poden malmetre aquests nervis.

Durant els primers 3 o 12 mesos després de la prostatectomia radical, probablement es recuperin ereccions espontànies. També és probable que el pacient necessiti prendre medicaments o altres tractaments si vol tenir una erecció. La capacitat d'arribar a una erecció després d'aquesta operació depèn de l'edat i de la conservació de les bandeletis nervioses de la pròstata.

En alguns centres que realitzen moltes prostatectomies radicals preservant les bandeletes nervioses de la pròstata, informen baixes taxes d'impotència entre el 25 i el 30% en home d'entre 60 anys. No obstant això altres metges comuniquen taxes d'impotència més altes en pacients similars. La impotència apareix entre el 70 i el 80% dels homes, fins i tot si es conserven ambdues bandeletes nervioses. Si no es perd la potència sexual després de la cirurgia, la sensació de l'orgasme sembla que continua sent agradable, però no hi ha ejaculació del semen, el que anomenen “orgasme sec”.

Existeixen diverses opcions disponibles per a tractar la disfunció erèctil

[edita] 3. Radioteràpia:

La radioteràpia va servir rajos X d'alta energia (megavoltatge) o partícules per eliminar cèl·lules cancerígenes. La radiació tracta el càncer de baix grau que està confinat a la pròstata o que només ha envaït teixit veí. Les taxes de curació de la radioteràpia són similars a les obtingudes amb la prostatectomia radical. Si la malaltia està més avançada, la radiació pot ser feta servir per disminuir la grandària del tumor i proporcionar alleugeriment de símptomes actuals o futurs. Tradicionalment s'ha reservat la radioteràpia com tractament de primera línia en els barons entre 70 i 80 anys d'edat amb càncer de pròstata i amb altres problemes de salut que contraindiquen la cirurgia.

Existeixen dues formes principals de radioteràpia, la radioteràpia externa i la braquiteràpia. Les dues formes de tractament són bons mètodes curatius per al càncer de pròstata, no obstant això hi ha més informació a llarg termini sobre la radioteràpia externa.

[edita] Radioteràpia externa

La radiació és enfocada cap a la glàndula prostàtica des d'una font externa al cos, generalment un accelerador lineal d'electrons. Abans de començar el tractament cal proves d'imatge com RMN o TAC de la pelvis per localitzar exactament a la glàndula prostàtica. L'equip de radioteràpia farà unes marques amb retolador en la pell del pacient que serviran com guia per a una correcta adreça de la radiació cap al volum que es vulgui tractar. El pacient estarà en tractament durant cinc dies cada setmana de dilluns a divendres, durant set a vuit setmanes. Cada sessió diària de tractament dura pocs minuts i no produeix dolor. Actualment existeixen noves formes de radioteràpia externa que prometen incrementar les taxes de curació i reduir els efectes secundaris (radioteràpia radical).

• Radioteràpia externa conformada en tres dimensions (3 DCRT): Empra computadores especials per a precisar exactament la localització de la pròstata (planificació virtual 3D). El pacient és col·locat al decúbit supí, ajustat en un motlle plàstic que reprodueix el contorn del cos que immobilitza al pacient i que serveix per a proporcionar més exactitud a la radioteràpia. Els “camps” de radiació són dirigits en diverses adreces. No obstant això aquest procediment és relativament nou, els resultats a curt termini suggereixen que és un tipus de radioteràpia estàndard i efectiva. En teoria, si es dirigeix la radiació més exactament al volum que es vol irradiar, es pot reduir el mal en els teixits veïns de la pròstata i es pot guarir el càncer incrementant la dosi de radiació sobre la pròstata. Amb aquesta tècnica es pot arribar a fins a 76 Gray a la pròstata. Es necessiten resultats a llarg termini per a confirmar aquestes suposicions.
• Radioteràpia per intensitat modulada (IMRT): És una forma avançada de 3 DCRT. A més de dirigir els camps de radiació en diverses adreces, la intensitat o la força dels camps (feix de radiació) pot ser ajustada per a minimitzar la dosi de radiació que arriba als òrgans sensibles (recte i bufeta), arribant a una uniformitat d'alta dosi de radiació en el càncer. Amb aquesta tècnica es podria arribar a fins a 90 Gy a la pròstata. S'estima que a major dosi arribada a la pròstata majors possibilitats de curació a llarg termini s'obtindrien amb la radioteràpia.
• Radioteràpia conformada amb protons: És una tècnica similar a les anteriors, però en lloc d'utilitzar rajos X (fotons), utilitza feixos de protons dirigits contra el càncer. Els protons són parts dels àtoms que causen poc mal en els teixits a través dels quals passen, però que són efectius eliminant cèl·lules al final del seu trajecte. Això significa que els camps de radiació de protons poden alliberar més radiació a la pròstata reduint els efectes tòxics en els teixits veïns. Com amb la 3 DCRT, els resultats preliminars són prometedors, però els avantatges a llarg termini de la radioteràpia externa amb protons encara no s'ha demostrat. A més la radioteràpia amb protons és molt cara i hi ha molt pocs centres que disposin d'aquests aparells en Estats Units i en la resta del món.

Actualment està establert la radioteràpia externa exclusiva en els càncers de pròstata precoç (T1 i T2) i radioteràpia juntament amb bloqueig androgènic neoadjuvant, concomitant i durant llarg període després de la radioteràpia en estadis avançats (T3). L'inici i la durada de la hormonoteràpia que s'administra amb la radioteràpia encara no està completament establert, però es creu que hauria de començar-se uns 3 mesos abans de l'inici de la radioteràpia i perllongat durant almenys 6 mesos, fins i tot fins a 3 anys.

La radioteràpia externa també es fa servir per calmar el dolor d'ossos quan el càncer s'ha estès sobre un àrea específica d'os (radioteràpia pal·liativa).

Efectes secundaris de la radioteràpia externa: Durant el tractament amb radioteràpia, pot aparèixer diarrea, algunes vegades amb sang en la femta, incontinència rectal i irritació intestinal. Ocasionalment la funció rectal no torna a la seva normalitat una vegada que finalitza la radioteràpia. En un estudi, entre el 10 i el 20% referien problemes intestinals, com dolor, coïssor i diarrea després de finalitzar la radioteràpia. Amb les noves tècniques de conformació en tres dimensions i d'IMRT, es pretén disminuir aquestes complicacions. També pot aparèixer polaquiuria, disúria i hematúria. Els problemes vesicals persisteixen en al voltant d'un terç dels pacients, sent el problema més freqüent la polaquiuria. Entre el 2 i el 5% dels homes tractats amb radioteràpia externa refereixen l'ús de bolquers a llarg termini pel seu incontinència urinària. La impotència, no ocorre immediatament després de la radioteràpia, però es desenvolupa gradualment a partir d'un any. Entre el 30 i el 60% dels homes es tornen impotents als dos anys de finalitzar la radioteràpia. Ocorre de diferent manera a com ocorre amb la cirurgia, on la disfunció erèctil succeeix immediatament després de la prostatectomia radical. Un recent estudi realitzat en homes impotents després de la radioteràpia per càncer de pròstata, va trobar que la meitat dels homes aconseguien ereccions després de l'administració de Viagra.

[edita] Braquiteràpia o Radioteràpia interna

La braquiteràpia utilitza petites boletes o “llavors” radioactives, cadascuna més petita que un gra d'arròs, que es col·loquen directament en l'interior de la pròstata. Es necessiten proves d'imatge com ecografia transrectal, TAC o RMN per a ajudar a guiar la localització exacta del material radioactiu. Uns programes informàtics especials calculen la dosi exacta de radiació que es necessita i amb aquests càlculs el càncer pot rebre tota la dosi i els teixits veïns tot just reben dosis de radiació. Hi ha dos tipus de braquiteràpia prostàtica.

• Braquiteràpia permanent amb llavors: Els materials radioactius són isòtops com el iode125 o el pal·ladi103, que es col·loquen dintre d'agulles, que s'insereixen a través de la pell del peroné, fins arribar a la pròstata on es dipositen. En perfeccionar-se les imatges que ofereixen una visió tridimensional de la pròstata per ecografia transrectal, es pot aconseguir en el mateix moment de la inserció de les agulles el repartiment més homogeni de les llavors en la glàndula, amb una uniformitat de dosis que engloba tota la pròstata i que arriba a els 150 Gy en 6 mesos. Les llavors permanents alliberen baixa dosi de radiació durant setmanes o mesos. Normalment s'insereixen entre 40 i 100 llavors. Degut al fet que les llavors són petites, només produeixen un poc de molèsties i no cal prendre mesures especials de protecció radioactiva. Aquest tipus de radioteràpia requereix anestèsia espinal o general i només un dia d'hospitalització. També es pot rebre radioteràpia externa amb braquiteràpia, sobretot si hi ha risc que el càncer hagi sobrepassat els límits de la pròstata o si presenta un Gleason alt. Actualment les recomanacions de la braquiteràpia permanent amb llavors radioactives és: baró major de 60 anys, PSA menor de 10, Gleason menor o igual de 6 i volum prostàtic inferior de 40 ml.

• *Braquiteràpia temporal d'alta taxa de dosi (*HDR): És una nova tècnica que consisteix en la inserció de diverses agulles buides en l'interior de la pròstata, a través de les quals recorre l'iridi-192 radioactiu, normalment durant 5 a 15 minuts. Generalment es necessiten al voltant de 3 sessions, una cada setmana. Aquest tractament és combinat normalment amb radioteràpia externa, ja que amb la HDR s'aconsegueix baixa dosi i per a augmentar-la es necessitarien diverses sessions. La dosi total de radiació és suficient per eliminar les cèl·lules cancerígenes. L'avantatge d'aquesta tècnica és que s'aconsegueix més radiació concentrada a la pròstata, alliberant a la uretra i els teixits del voltant com són el recte, la bufeta i els nervis. Al voltant d'una setmana després de la inserció de les agulles, pot haver dolor a l'àrea perineal i l'orina pot ser marró-vermellosa durant un temps. Mes informació en aquesta pàgina sobre la braquiteràpia de pròstata.

• Efectes secundaris de la Braquiteràpia: La braquiteràpia pot produir també impotència i incontinència urinària. Problemes intestinals importants a llarg termini com tenesme rectal, proctàlgia o diarrea, ocorre en menys del 5% dels pacients. La incontinència urinària severa és un efecte secundari infreqüent. Però la polaquiuria, pot persistir en un terç dels pacients tractats amb braquiteràpia, que és degut potser a irritació de la uretra. La impotència després de la braquiteràpia ocorre entre un 20 i un 40%, però amb menys freqüència que amb la cirurgia o la radioteràpia externa.
• Radiofàrmacs (Estronci-89 i Samari-153): L'Estronci-89 (Metastron) i Samari-153 ( Quadramet) són radiofàrmacs que poden ser fets servir per tractar el dolor d'ossos causat per metàstasis del càncer de pròstata. S'injecten per via intravenosa i es dipositen en les àrees dels ossos que contenen càncer. La radiació alliberada elimina cèl·lules cancerígenes i alleuja el dolor causats per les metàstasis òssies. Al voltant del 80% dels pacients amb dolor per metàstasis òssies pel càncer de pròstata, es beneficien d'aquest tractament. Si el càncer de pròstata s'ha disseminat per molts ossos, és millor provar amb aquesta tècnica que amb la radioteràpia externa. En alguns casos, es pot fer servir juntament amb radioteràpia externa sobre la metàstasi òssia més dolorosa.

[edita] 4. Criocirugia

La criocirugia, també anomenada crioteràpia o crioablació, algunes vegades es fa servir per tractar el càncer de pròstata localitzat, congelant les cèl·lules amb una sonda de metall. A través d'una sonda vesical es fa circular aigua salada tèbia per protegir-la de la congelació. La sonda de metall s'introdueix a la pròstata a través d'una incisió a la pell del perineu guiada per ecografia transrectal. Es requereix anestèsia epidural o general durant aquest procediment. A Espanya hi ha encara pocs centres on es pràctica la crioteràpia'.

L'aparença dels teixits prostàtics en les imatges ecogràfiques canvien amb la congelació. Per a estar segur que es destrueix el suficient teixit prostàtic sense danyar massa als teixits veïns, l'uròleg observa curosament les imatges de l'ecografia durant aquest procediment. Aquesta tècnica precisa també de la col·locació d'un catèter suprapúbic a través d'una incisió a la pell de l'abdomen, fins la bufeta per buidar-la d'orina, mentre la pròstata està inflamada per la congelació. El catèter es retira al cap d'una o dues setmanes. Després d'aquest procediment, pot haver algunes molèsties en l'àrea on van ser inserides les sondes. El pacient deu estar ingressat en l'hospital un o dos dies.

La criocirugia és menys invasiva, presenta una menor pèrdua de sang, una curta hospitalització, un curt període de recuperació i menys dolor que la prostatectomia radical. Però comparat amb la cirurgia o la radioteràpia, es coneix molt menys a llarg termini de l'efectivitat d'aquesta tècnica. Les tècniques actuals que usen la guia de l'ecografia transrectal i que monitoritzen amb precisió la temperatura, només estan disponibles des de fa pocs anys. Cal un llarg seguiment (de 10 a 15 anys), per recollir i analitzar les dades, per això molts metges encara consideren la criocirugia com un tractament experimental.

Efectes secundaris de la criocirugia: La congelació lesiona els nervis propers a la pròstata i causa impotència en la majoria dels homes sotmesos a criocirugia. Aquesta complicació ocorre amb la mateixa freqüència que en la prostatectomia radical. A més la congelació pot danyar la bufeta, els intestins, produir dolor, sensació de coïssor i la necessitat de buidar la bufeta i el recte contínuament. La formació d'una fístula entre el recte i la bufeta, ocorre al voltant del 2% dels homes després de la criocirugia i requereix una reparació quirúrgica. Al voltant del 50% refereixen inflament en el penis o l'escrot després de la criocirugia, normalment durant dues setmanes i la majoria dels homes recuperen la funció normal de recte i bufeta.

[edita] 5. HIFU: Ultrasons Focalitzats d'Alta Intensitat transrectals (Ablatherm)

L' ABLATHERM és un dispositiu mèdic pilotat mitjançant un ordinador, dissenyat per a tractar el càncer de pròstata localitzat, usant ultrasons focalitzats d'alta intensitat (HIFU). S'allibera l'energia a través d'una sonda endorectal. Les ones d'ultrasons viatgen a través de les parets del recte sense danyar-lo i són enfocades sobre la pròstata. Aquest enfocament produeix un escalfament intens i provoca la destrucció del teixit que està dintre de l'àrea tractada sense danyar els teixits circumdants. El tractament (1 a 3 hores) pot portar-se a terme sota anestèsia epidural. Aquest tractament és encara experimental i es necessiten més estudis per a incloure'l dintre de les opcions de tractament.

[edita] 6. Tractament amb bloqueig hormonal androgènic

L'objectiu del tractament hormonal és disminuir els nivells d'hormones masculines, els andrògens. El principal androgen es diu testosterona. Els andrògens, produïts sobretot en els testicles, promouen el creixement de les cèl·lules canceroses de la pròstata. Quan els nivells de andrògens són baixos, els càncers de pròstata es redueixen i creixen més lentament. Però el tractament hormonal no guareix el càncer i no és substituït d'un tractament curatiu.

El tractament hormonal pot ser usat en diverses situacions.

• Com a primera línia (tractament inicial o primari o principal) si el pacient no està preparat per a una cirurgia o radioteràpia o no pot ser guarit amb aquests tractaments perquè el càncer ha sobrepassat els límits de la pròstata.
• Després d'un tractament inicial, com cirurgia o radioteràpia, si el càncer persisteix o hi ha recaiguda.
• Juntament amb radioteràpia com tractament inicial (teràpia adjuvant) en certs grups d'homes que tenen alt risc de recurrència.
• Alguns metges estan assajant el tractament hormonal abans de la cirurgia o radioteràpia (tractament neoadjuvant), amb l'objectiu de reduir el càncer i poder fer el tractament primari més efectiu. L'efectivitat d'aquest procediment encara no està demostrada, però sembla que és superior amb radioteràpia.
• Alguns metges pensen que el tractament amb bloqueig hormonal és més efectiu si es comença tan aviat com sigui possible, una vegada que el càncer s'ha diagnosticat en un estadi avançat, però no tots els metges estan d'acord.
• Tradicionalment s'ha reservat al bloqueig androgènic complet per a barons majors de 80 anys amb càncer de pròstata simptomàtic o avançat.

Hi ha diversos mètodes de tractament del bloqueig androgènic.

• Orquiectomia bilateral: Aquest és probablement el tractament menys car i més simple per a reduir la producció d'andrògens. En aquesta operació l'uròleg extirpa els testicles, on es produeix el 90% dels andrògens. Degut al fet que aquesta font d'andrògens és extirpada, molts càncers de pròstata redueixen la seva grandària. A pesar de ser un procediment senzill, molts homes no obstant això no accepten l'extirpació dels seus testicles.

Efectes secundaris de l'orquiectomia bilateral: Al voltant del 90% dels homes que se sotmeten a aquesta operació redueixen la libido i presenten impotència. Alguns homes també experimenten: acalorades o sufocacions que normalment remeten amb el temps, ginecomàstia, mastàlgia, osteoporosi, anèmia, disminució de l'agudesa mental, disminució de la massa muscular, augment de pes, fatiga i disminució de el colesterol HDL.

• Anàlegs de l'Hormona alliberadora d'Hormona Luteinizant (LHRH o GnRH): Encara que els anàlegs de la LHRH (també anomenats agonistes de la LHRH o anàlegs de l'hormona alliberadora de gonadotropines) són molt més cars i requereixen freqüents visites mèdiques, la majoria dels homes prefereixen aquest mètode abans que l'orquiectomia. Aquestes drogues disminueixen els nivells de testosterona d'una formen tan efectiva com l'orquiectomia. Els anàlegs de la LHRH s'injecten per via intramuscular cada mes, cada trimestre, cada quadrimestre o anualment. Els anàlegs LHRH disponibles a Espanya són leuprolida, goserelina, triptorelina (Decapeptyl) i buserelina (Suprefact).

Efectes secundaris dels anàlegs de la LHRH: Són similars als de l'orquiectomia bilateral. Quan s'administren per primera vegada els anàlegs de la LHRH, s'incrementa la producció de la testosterona breument, abans de la disminució a nivells molt baixos. Aquest “efecte de flamarada” és l'expressió del complex mecanisme d'actuació dels anàlegs de la LHRH. Si el càncer ha metastatitzat en la columna vertebral, pot fins i tot augmentar el seu creixement temporalment, provocar una compressió medul·lar que produeix dolor i paraplegia. Per aquest motiu cal associar antiandrògens amb els anàlegs de la LHRH al principi de la seva administració, sobretot si se sospita una probable compressió medul·lar.

• Antiandrògens: Són drogues que bloquegen l'acció dels andrògens. Fins i tot després d'una orquiectomia bilateral o durant el tractament amb anàlegs de la LHRH, una petita part dels andrògens es produeix en les glàndules suprarenals. Són drogues d'aquest tipus la flutamida (Eulexin ®) i bicatulamida, que s'administren tots els dies per via oral. Els antiandrògens s'administren normalment en combinació amb l'orquiectomia o amb anàlegs de la LHRH. Aquesta combinació es diu bloqueig androgènic complet (BAC) o bloqueig androgènic màxim (BAM). Encara existeixen algunes controvèrsies sobre si l'efectivitat del BAC és major que l'orquiectomia o els anàlegs de la LHRH sols. Si existeix benefici aquest és petit. Existeixen diversos estudis recents que comparen l'efectivitat dels antiandrògens sols amb els agonistes de la LHRH. La majoria no troben diferències en les taxes de supervivència, però n'hi ha que troben que els antiandrògens són lleugerament menys efectius.

Efectes secundaris dels antiandrògens: Són similars als de l'orquiectomia. L'efecte secundari més freqüent és la diarrea, de vegades nàusees, problemes hepàtics i cansament.

• Altres drogues que suprimeixen els andrògens: El dietilestilbestrol (DONIS), és una droga químicament relacionada amb les hormones femenines estrogèniques, és una important alternativa a l'orquiectomia en els homes amb càncer de pròstata. La disminució màxima de la testosterona en plasma s'aconsegueix amb 3 mg/dia de DONIS. A causa de els seus potencials efectes secundaris com la trombosi venosa o la ginecomàstia, l'ús del DONIS és desplaçat pels anàlegs de la LHRH i els antiandrògens. El ketoconazol (Fungarest), és un antimicòtic o antifúngic que bloqueja la producció d'andrògens. El megestrol (Megace) és un esteroide que també pot ser efectiu. Qualsevol d'aquestes drogues pot usar-se si altres tractaments hormonals no són efectius a llarg termini.

Supressió androgènica intermitent: Degut al fet que la majoria dels càncers de pròstata tractats amb supressió androgènica es tornen resistents al cap de mesos o anys, alguns metges creuen que la supressió androgènica constant no és necessària i per això recomanen un tractament intermitent. Amb aquesta forma de tractament intermitent, la supressió androgènica se suspèn quan el nivell de PSA en la sang deixa de descendir. Si el nivell de PSA torna a augmentar s'instaura de nou el tractament antiandrogènic. Una altra forma de tractament intermitent consisteix a administrar la supressió androgènica durant un període de temps fix, per exemple administrar-lo durant 6 mesos i suspendre'l durant altres sis. Actualment estan realitzant-se assajos clínics de tractament hormonal intermitent i encara és prompte per a saber si aquest tipus de tractament és millor que el tractament hormonal continu. No obstant això un avantatge del tractament intermitent per a alguns homes és que poden estar lliures d'efectes secundaris com la impotència, les sufocacions i la pèrdua de libido.

[edita] 7. Quimioteràpia

Algunes vegades es recorre a la quimioteràpia si el càncer de pròstata està estès fora de la glàndula prostàtica i el tractament hormonal no fa efecte (hormonoresistència). En la “quimioteràpia sistèmica” s'administren drogues per via intravenosa o per via oral. Aquestes drogues entren en el torrent sanguini i arriben a totes les parts del cos, fent que aquest tractament sigui potencialment eficaç en els càncers que han metastatitzat (que s'han estès cap a òrgans distants de la pròstata).

L'objectiu d'aquest tractament no és eliminar totes les cèl·lules canceroses, però pot disminuir el creixement del càncer i reduir el dolor. S'obté resposta parcial objectiva entre el 10 i el 40% dels casos. La quimioteràpia no està indicada com tractament en cas de càncer de pròstata precoç. Les drogues de la quimioteràpia que s'usen en el càncer de pròstata que ha tornat a créixer i a estendre's després d'un tractament hormonal són:

• Doxorubicina (Adriamicina).
• Estramustina
• Etoposido o VP16.
• Mitoxantrone.
• Vinblastina.
• Placlitaxel
• Docetaxel Taxotere
• [*http://www.farmaciasahumada.cl/stores/fasa/html/Mft/producto/p4455.htm Carboplatino]

De vegades s'administren dues o més drogues juntes per a millorar l'efectivitat. L'addició d'un corticoide com és la prednisona també pot ser efectiu.

La quimioteràpia elimina les cèl·lules canceroses però també malmet algunes cèl·lules normals, pel que pot produir efectes secundaris.

Efectes secundaris de la quimioteràpia: Depenen sobretot del tipus de droga usada, de la dosi, i de la durada del tractament. Els efectes secundaris temporals són nàusees i vòmits, anorèxia, alopècia i lesions en la boca (mucositis). Degut al fet que la quimioteràpia danya la producció de sang en la medul·la òssia, el recompte de cèl·lules sanguínies pot ser baix. Per això pot augmentar la probabilitat d'infeccions, per disminució de leucòcits, hemorràgies importants amb petites ferides, per disminució de plaquetes, i cansament a causa de la disminució de glòbuls vermells. La majoria d'aquests efectes desapareixen quan se suspèn el tractament. Però hi ha remeis per a calmar aquests efectes secundaris temporals com són els antiemètics, o drogues que estimulen la producció de cèl·lules sanguínies.

[edita] 7. Tractament del dolor i altres símptomes (tractament pal·liatiu):

La majoria dels tractaments anteriors tenen com objectiu eliminar o destruir les cèl·lules del càncer de pròstata o alentir el seu creixement. Però també és un objectiu molt important la “qualitat de vida” del pacient, que consisteix a eliminar el dolor i altres símptomes que disminueixen la qualitat de vida. El dolor i altres símptomes poden ser tractats molt efectivament:

• Amb analgèsics, especialment opioides, que són molt efectius. No hi ha motius per inquietar-se per l'addició o dependència, perquè l'important és el dolor del càncer. Caldria eliminar molts tòpics falsos sobre els opioides utilitzats en el dolor oncològic.

• Amb bifosfonats que són drogues que poden alleujar el dolor causat per metàstasis òssies i també pot alentir el creixement d'aquestes metàstasis. L'àcid zoledrònic (Zometa) és el primer bifosfonat recentment aprovat per a l'ús de les metàstasis òssies del càncer de pròstata.
• Amb esteroides: Alguns estudis suggereixen que els esteroides com la prednisona i la dexametasona poden alleujar el dolor d'ossos en alguns homes amb càncer de pròstata metastàtic.
• Amb radioteràpia: Tant amb radioteràpia externa com amb radiofàrmacs es pot calmar el dolor ossi.

És molt important que el dolor sigui tractat amb efectivitat, perquè el pacient se senti millor i pugui concentrar-se en coses que siguin més importants en la vida. Alguns estudis han demostrat que els pacients que reben un bon tractament analgèsic, poden viure més temps i millor.

[edita] Opcions de tractament segons l'estadi:

L'estadi del càncer de pròstata és un dels factors més importants per a decidir el tractament més idoni. Les opcions de tractament estan basades en el sistema AJCC (TNM):

Estadi I: Si el pacient no presenta cap símptoma del càncer de pròstata, és major o té algun problema important de salut, mantenir una conducta expectant és la millor opció. Si el pacient és jove i presenta bon estat de salut, cal considerar la prostatectomia radical o la radioteràpia, especialment si la puntuació Gleason o el PSA no és molt baix.

Estadi II: Comparat amb l'estadi I, els càncers de l'estadi II tenen tendència a créixer ràpid i a estendre's fora de la pròstata i provocar símptomes. Com en l'estadi I, la conducta expectant amb seguiment del PSA és sovint una bona opció per als homes que no tenen símptomes, especialment si són majors o tenen altres problemes de salut importants. Les opcions de tractament per als homes més joves i amb bona salut inclouen:

• Prostatectomia radical, sovint extirpant els ganglis limfàtics pèlvics, algunes vegades precedit per tractament hormonal.
• Radioteràpia externa sola.
• *Braquiteràpia sola.
• *Braquiteràpia i radioteràpia externa combinada (les dues formes de radioteràpia poden anar acompanyades de 3 a 6 mesos de supressió androgènica).
• *Criocirugia (comparada amb la cirurgia o amb la radioteràpia, l'efectivitat a llarg termini és molt menys coneguda).

Estadi III: Les opcions de tractament inclouen:

• Conducta expectant per als homes majors en els quals el càncer no produeix símptomes o que tenen problemes importants de salut.
• *Prostatectomia radical en casos seleccionats, sense conservació de les bandeletes nervioses, sovint amb l'extirpació dels ganglis limfàtics pèlvics, algunes vegades precedits per tractament hormonal.
• Radioteràpia externa sola.
• *Braquiteràpia i radioteràpia externa combinada.
• Tractament hormonal de només supressió androgènica.
• Radioteràpia més supressió androgènica (les dues formes de radioteràpia poden anar acompanyades entre 3 i 6 mesos de tractament hormonal).

Estadi IV: Les opcions de tractament inclouen:

• Tractament de supressió androgènica.
• Radioteràpia externa juntament amb tractament de supressió androgènica.
• *Resecció transuretral per a calmar símptomes com sagnat o obstrucció urinària.
• Conducta expectant si el pacient és major i el càncer no produeix símptomes o el pacient presenta altres problemes més importants de salut.
• Si els símptomes no s'alleugen amb el tractament estàndard i el càncer continua creixent i estenent-se, la quimioteràpia pot ser una opció. El pacient pot incloure's en un assaig clínic. El tractament de l'estadi IV inclou tractament pal·liatiu per a alleujar els símptomes com el dolor d'ossos.

Càncer de pròstata recurrent: Si el càncer recau després de la cirurgia o de la radioteràpia, el següent tractament dependrà dels tractaments efectuats fins a aquest moment. Si el pacient ha estat tractat amb prostatectomia radical, i el càncer reviscola només en un àrea petita, es pot optar per la radioteràpia externa. Si el tractament inicial va ser la radioteràpia i el càncer reviscola, la prostatectomia radical pot ser una opció en casos seleccionats a causa del alt risc de potencials efectes secundaris, pel que el tractament alternatiu serà la hormonoteràpia de supressió androgènica.

Càncer de pròstata metastàtic: Si el càncer s'ha estès a altres parts del cos, el pacient deu rebre tractament hormonal antiandrogènic. El dolor d'ossos pot ser tractat amb radioteràpia externa, amb radiofàrmacs i amb bifosfonats. La quimioteràpia i altres tractaments inclosos dintre d'un assaig clínic també han de tenir-se en compte.

[edita] Enllaços externs

• Societat Americana del Càncer
• Apoptosi

Actualment aquest article ha estat proposat per a distingir-lo com a Article de Qualitat. Un article d'especial qualitat hauria de representar el millor treball de la Viquipèdia i, per tant, s'està considerant si compleix els criteris de qualitat per a ser-ho. Us encoratgem que hi participeu i feu les vostres observacions.